Oblike diabetičnega stopala in njihove metode zdravljenja

Izraz "diabetična stopala" se uporablja za opredelitev skupine hudih kroničnih zapletov spodnjih okončin, ki se pojavijo pri sladkorni bolezni.

Diabetično stopalo spremlja nastanek razjed v stopalu bolnika, poraz kosti in sklepov. Začetki bolezni povzročajo gangreno in kasnejšo amputacijo okončine.

Zdravniki po vsem svetu pri zdravljenju sindroma diabetične noge, ki temelji na klasifikaciji bolezni, razviti leta 1991.

Vrste diabetične noge

Svetovna medicinska skupnost razlikuje tri vrste diabetičnih stopal:

  • Ishemična (glavna značilnost - oslabljen pretok krvi).
  • Nevropatsko (več poškodb prizadene živčno tkivo).
  • Nevro-ishemični (diagnosticirani znaki zgornjih dveh oblik).

Vsaka vrsta bolezni narekuje metode zdravljenja in določa prognozo bolezni.

Ishemična oblika

Diabetična angiopatija, ki prizadene arterije stopala in spodnjega dela noge, služi kot ozadje za razvoj ishemične oblike diabetičnega stopala.

  • Kronična arterijska insuficienca.
  • Bleda koža stopal.
  • Huda bolečina (pojasnjuje se s kritično ishemijo nog).
  • Nekroza prstov in nog (razlog za to je slaba oskrba s krvjo).
  • Velike razjede.
  • Nižja temperatura stopala v primerjavi s preostalim delom telesa.
  • Sekundarna okužba z razvojem flegmona.

Nevropatska oblika

Nevropatsko diabetično stopalo ima naslednje znake:

  • Nevrotrofne razjede in destruktivni procesi stopal. Njihov videz je povezan s poškodbami živcev, ki se pojavijo pri sladkorni bolezni.
  • Izginotje ali zmanjšanje občutljivosti kože stopal.
  • Prag bolečine postane višji.
  • Razpoke in rane zaradi neprijetnih čevljev. Nastanejo pri diabetični polinevropatiji.
  • Stopalo ima normalno barvo kože, srčni utrip se ne spremeni.

Sekundarna okužba je še posebej nevarna v nevropatski obliki diabetičnega stopala, saj lahko povzroči nastanek fulminantne flegmone, kar bo povzročilo izgubo okončine.

Osteoartropatska oblika

To se kaže v aseptičnem uničenju sklepov in kosti stopala, njegovi deformaciji. Diagnosticiran gnojni artritis in artroza, ki prizadenejo majhne sklepe noge.

Ta oblika diabetične noge se imenuje tudi Charcotova stopala.

Pogosto ni bolečih motenj sklepov in zlomov kosti stopala. V nekaterih primerih drobci, ki kršijo celovitost kože, povzročijo nastanek sekundarne okužbe.

Diabetična gangrena

Pri sladkorni bolezni tipa 2 se lahko pojavi diabetična gangrena. Vzrok njegovega videza je anaerobna okužba, ki se lahko razvije s hudimi poškodbami žil v nogi in stopalih.

Za odstranitev pacienta iz resnega stanja uporabljamo ekstrakorporalne metode razstrupljanja, in sicer plazmaferezo in hemofiltracijo.

Ko stanje bolnika postane stabilno, se opravi plastičnost napak stopala in obnavljanje krvnega obtoka.

Wagnerjeva klasifikacija

Klasifikacija diabetičnega stopala po Wagnerju, ki je že znana že več kot 25 let, je opis nepopravljivega uničenja tkiv, ki ima v prognozi nadaljnji razvoj patološkega procesa in kasnejše amputacije.

V skladu z Wagnerjevo klasifikacijo se razlikujejo 5 stopenj bolezni:

  • 0 stopnja. Zanj je značilna pojava pred-razjeda in deformacija kosti.
  • 1. faza Razvoj površinskih razjed (podkožne strukture niso vključene).
  • 2. faza Širjenje razjed na globokem tkivu. V rani lahko najdemo kosti, kite in sklepe.
  • 3. faza Pojav osteomielitisa in abscesov globokih tkiv.
  • Stopnja 4. Pojav gangrene v distalnem delu stopala. Njegovo majhno območje postane črno, z jasno omejenimi robovi.
  • 5. faza Širjenje gangrene v stopalo, ki vodi do nepopravljivega uničenja tkiv. Edino zdravljenje je amputacija.

Kako se izvaja zdravljenje?

Zdravljenje diabetičnega izdelka narekuje vrsta bolezni, vendar vsaka njena oblika vključuje zdravljenje diabetesa mellitusa in ohranjanje optimalne vrednosti sladkorja v krvi pacienta.

V ishemični obliki postane obnavljanje krvnega pretoka v stopalu prednostna z uporabo terapevtskih in kirurških metod.

Terapevtsko zdravljenje vključuje uporabo zdravil, ki izboljšujejo pretok krvi in ​​lajšajo otekanje in antibakterijska sredstva.

Potrebno je ustvariti nežno zdravljenje poškodovanega stopala in zdraviti razjede z antiseptiki.

Kar zadeva neropatske in mešane oblike, njihovo zdravljenje vključuje tudi lokalno antiseptično zdravljenje razjed, izvajanje antibakterijske terapije in izboljšanje trofizma stopal.

Kirurške metode

Danes se za zdravljenje diabetične noge uporabljajo naslednje kirurške metode:

  • Necrektomija. Odstranjuje nekrotična območja, ki imajo različne robove in majhno območje.
  • Angioplastika. Obnavljanje krvnega obtoka poteka s pomočjo plastičnih posod.
  • Endarterektomija Ta postopek vključuje odstranitev tistih žil, ki jih ni mogoče obnoviti, z dodatnimi vejami za začetek pretoka krvi.
  • Stentiranje arterij nog. V takem postopku so na žilnih stenah nameščene posebne mreže, ki preprečujejo njihov propad.
  • Samostojno ranžiranje. V tem primeru se iz fragmentov vene pacienta ustvari dodatna veja pretoka krvi, mimo prizadetih žil.
  • Resekcija gangrenoznega območja. Amputacija palca z diabetično stopalo ali njegovim fragmentom.
  • Amputacija Odstranite celotno stopalo ali nogo do mesta, kjer je meja z nedotaknjenim območjem.

Glavni poudarek zdravljenja je na ponovni vzpostavitvi normalne inervacije, zato so bolnikom predpisana sredstva za povečanje metabolizma.

Vrste in stopnje sindroma diabetičnega stopala

Vsebina:

  1. Klasifikacija sindroma diabetičnega stopala
  2. Stopnje diabetične noge po Wagnerju
  3. Oblike diabetične noge
  4. Nevropatska oblika
  5. Ishemična oblika
  6. Nevroiskemična oblika
  7. Priporočila za bolnike s sladkorno boleznijo

Sindrom diabetične stopala (abbr. SDS) je kompleks patoloških procesov v živčnem in krvnem sistemu, ki se pod vplivom sladkorne bolezni manifestira kot deformacije, razjede in uničenje tkiv spodnjih okončin. To opredelitev je dala WHO leta 1999, ko SDS ni bila neodvisna bolezen, ampak je bila razvrščena kot zaplet sladkorne bolezni.

Študije SZO so pokazale, da do 86% diabetikov v 5 letih obstaja tveganje za razvoj SDS. Od teh jih 5-25% poišče pomoč strokovnjakov, ko je bolezen prešla v nevarno fazo.

Do 60% vseh amputacij okončin se izvede zaradi gangrenozne okužbe zaradi diabetične stopala. Zato je treba zdravljenje in preprečevanje sindroma diabetičnega stopala izvajati v zgodnjih fazah.

Sindrom diabetične stopala: razvrstitev

Po vsem svetu zdravniki pri diagnosticiranju in zdravljenju PFS uporabljajo naslednjo klasifikacijo:

1. Vrste diabetične noge v obliki bolezni in patogeneze: t

  • nevropatsko;
  • nevroizemično;
  • ishemično
2. faze sindroma diabetičnega stopala: od 0 do 5;

3. Ob prisotnosti zapletov:

  • kronična ishemija okončin;
  • ulcerozna lokalizacija;
  • deformacije zgibnega in inertnega tkiva;
  • patoloških zlomov itd.
Vsaka vrsta bolezni vključuje lastne metode konzervativnega, medicinskega in kirurškega zdravljenja. Tudi za vsako vrsto zdravnikov dajo svojo prognozo za razvoj bolezni.

Stopnje diabetične noge po Wagnerju

Wagnerjeva klasifikacija (Wagnerjeva lestvica) se uporablja za oceno stopnje lezije stopala. V medicini se ta lestvica uporablja od leta 1979.

Merila za ocenjevanje so trije glavni dejavniki:

  1. globina poškodbe povrhnjice in mišičnega tkiva;
  2. stopnjo okužbe;
  3. prisotnost in resnost gangrene.
Diabetična stopala (Wagnerjeva klasifikacija se izvaja nujno za standardizacijo načrta zdravljenja) lahko ima 6 stopenj:

Ničelna stopnja (stopnja tveganja ali preddijabetična stopala). Ni znakov lezije, stopalo vizualno izgleda zdravo. Vendar pa je bolnik v nevarnosti, ima diagnozo sladkorne bolezni. V tem primeru so pomembni ustrezni preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja bolezni.

Preprečevanje diabetičnega stopala je v marsičem strogo v skladu s priporočili zdravnika in osebne higiene, vzdrževanjem aktivnega življenjskega sloga ter udobnimi in kakovostnimi ortopedskimi čevlji in vložki.

Prva faza. Na koži so površinske lokalizirane razjede. Ni znakov okužbe. V tej fazi je pomembno, da se zdravljenje začne čim prej, da se prepreči širjenje bolezni na mehko tkivo in kite.

Zdravljenje je sestavljeno iz antiseptičnega zdravljenja razjed in normalizacije količine sladkorja v krvi.

Druga faza Razjede so globlje, prizadeta mišična tkiva in kite. Vnetnega procesa ni. V tej fazi bolniki najpogosteje obiskujejo zdravnika.

Zdravljenje je predpisano glede na lokacijo in vrsto razjed. Najpogosteje predpisana topikalna mazilo, ki vsebuje antibiotike. Prav tako zdravniki namenjajo veliko pozornosti zdravljenju nevropatije in bolezni srca in ožilja, ki povzročajo SDS.

Tretja faza. Razjede prizadenejo globlje plasti kože, mišice, kite. Bolnik doživlja nelagodje pri gibanju, zato močno omejuje njegovo mobilnost. Pojavi se večkratni ali posamični flegmon, abscesi, razjede.

V tej fazi ni mogoče odpraviti resne antibiotične terapije. Pogosto je potrebna kirurška ekscizija prizadetega tkiva.

Četrta stopnja. Okužba prizadene kosti, gangrena se razširi na področju prstov ali na sprednji strani stopala. Če se zdravljenje ne začne takoj, se gangrena razširi na zdrava tkiva.

Bolnik potrebuje zdravljenje z antibiotiki in fizioterapijo, kar pomaga pri ponovni vzpostavitvi normalne oskrbe krvi v okončinah.

Peta faza. Gangrena celotnega stopala. Za reševanje bolnikovega življenja se izvaja amputacija udov.


Wagnerjevo diabetično stopalo ne upošteva izvora razjed in oblike njihove okužbe. Medtem je lahko okužba zelo različna. Najpogostejša okužba je gliva, Escherichia coli, salmonela, streptokoki, gonokoki itd.

Oblike sindroma diabetične noge

Nevropatska oblika diabetične noge

Ta oblika DFS je eden od simptomov nevropatije, ki se pojavi na ozadju diabetes mellitusa. Glavni vzrok nevropatije je motnja avtonomnega živčnega sistema spodnjih okončin. Poškodbe živcev povzročijo nevrotrofne razjede, ki so pogosto okužene in vnetljive.

Prvi znaki nevropatskega stopala vključujejo:

  • zmanjšanje ali popolno izginotje občutljivosti stopal;
  • običajna obutev postane neprimerna, obstajajo razpoke, bolečina, natoptiš;
  • noge nabreknejo, ne glede na količino tekočine, ki jo pijete;
  • koža stopal postane zelo suha, odlepi se;
  • pojavijo se vrasli nohti na nogi;
  • parestezije različnih vrst (občutek otrplosti, "plazenje žuželk", tresenje, mravljinčenje, sindrom nemirnih nog itd.).
Ko se ti znaki pojavijo, se morate takoj posvetovati z zdravnikom, da diagnosticirate začetno fazo VTS in preprečite njen nadaljnji razvoj. Kot preventivni ukrep zdravniki predpisujejo prehrano, ki normalizira presnovne procese in raven sladkorja, ter fizioterapijo za izboljšanje krvnega obtoka.

Velik pomen ima spoštovanje pravil higiene, kot tudi redno nošenje udobnih čevljev. Bodite prepričani, da uporabite vložke za razkladanje stopala.

Če se bolezen ne zdravi, se na koži pojavijo razjede, kosti stopala pa postanejo deformirane. V tem primeru bo zdravljenje odvisno od stopnje in narave lezij.

Nevropatska oblika zdravljenja diabetične noge je praviloma kompleksna in vključuje:

  • lokalno antibakterijsko mazilo;
  • antibiotiki v prisotnosti okužbe, ki je udarila v globoke plasti povrhnjice;
  • učinkovito lajšanje bolečin;
  • fizioterapija in hirudoterapija;
  • terapevtska vaja;
  • podiatrična oskrba;
  • nositi posebne čevlje in razkladalne vložke.
  • zdravila za nevropatijo.
Nevropatsko diabetično stopalo, katerega stopnje se pojavljajo pri bolnikih vseh starosti, se uspešno zdravi, če se upoštevajo priporočila zdravnikov.

Obvezna osebna higiena, katere namen je preprečiti razvoj sekundarne okužbe. Če želite to narediti, morate vsak dan pregledati stopala na znake bolezni. Operite noge 1-2 krat dnevno. Za odstranitev suhosti uporabite primerno negovalno kremo.

Ishemična oblika diabetičnega stopala

Ishemična oblika se razvija v prisotnosti bolezni srčne mišice in krvnih žil. Klinične žile delujejo nenormalno, kar ima za posledico naslednje simptome:

  • nenehno hladne noge;
  • prsti modrina;
  • huda bolečina;
  • oteklih plovil itd.
Če ne zdravimo glavne bolezni srca in ožilja, se na nogah pojavijo razjede in celulitis, zato je zdravljenje namenjeno normalizaciji krvnega obtoka v spodnjih okončinah in odpravljanju kožnih manifestacij.

Ta oblika VTS je precej redka brez nevropatije. Bolniki s sladkorno boleznijo imajo veliko večjo verjetnost, da imajo mešano obliko VTS.

Nevroishemična oblika diabetične noge

Sprejeta klasifikacija diabetičnega stopala v medicini obravnava nevroishemično obliko kot kombinacijo nevropatskih in ishemičnih oblik. Dejansko ima ta vrsta VTS znake obeh oblik. To je zato, ker imajo bolniki s sladkorno boleznijo v 75% primerov bolezni srca in ožilja.

Sindrom diabetične stopala (Wagner je opisal faze bolezni na osnovi nevroizemične oblike) je značilen po agresivnem hitrem poteku. Razjede, ki nastanejo na koži stopal, se hitro razširijo na sosednja tkiva in prodrejo v globoke plasti povrhnjice, prizadenejo sklepe in kosti. Zelo pogosto se pridruži glivična ali bakterijska okužba, težave s krvnim obtokom pa povzročijo nekrozo (smrt) tkiv.

Prav tako je vredno vedeti, da diabetično nevroiskemično stopalo skoraj vedno spremlja edem, zaradi katerega pride do deformacij stopal, se hodi spremeni in bolnik začne z nizko aktivnim življenjskim slogom, kar negativno vpliva na potek bolezni.

Nevroiskemična oblika sindroma diabetične stopala se zdravi glede na stopnjo bolezni:

  • V fazi 0-1 se uporabijo lokalna antiseptična mazila. Najpomembnejše je pravilno razkladanje stopala. Podiatri priporočajo uporabo posebnih vložkov za sladkorno bolezen. Redno nošenje vložkov pomaga zmanjšati pritisk na noge in enakomerno porazdeliti tovor. Uporaba vložkov preprečuje nastanek ran in žuljev, kar je učinkovito preprečevanje razjed.
  • V fazi 2-3 je zagotovljeno zdravljenje z antibiotiki. Fizioterapija se uporablja za ponovno vzpostavitev normalnega krvnega obtoka.
  • 4-5 stopinj diabetične noge ponavadi zahtevajo hitro odstranitev prizadetega tkiva. Proces okrevanja po operaciji je zelo dolg in boleč. Pri obnavljanju motoričnih funkcij je pomembno preprečiti deformacijo nog. Za to se uporabljajo vsi izdelki za diabetično stopalo, ki pomagajo oblikovati pravilen položaj in zmanjšati obremenitev nog.

Priporočila za bolnike s sladkorno boleznijo

Kot lahko vidite, je SDS nevarna bolezen, ki jo je bolje preprečiti kot zdraviti. Če ste imeli diagnozo sladkorne bolezni, morate skrbno spremljati, ali se simptomi diabetičnega stopala niso pojavili. Če najdete znake VTS, se takoj obrnite na strokovnjake.

Priporočamo ga tudi bolnikom s sladkorno boleznijo:

  • spremljanje ravni sladkorja v krvi;
  • jemljete zdravila, ki jih je predpisal zdravnik;
  • pravilno odrežite nohte in jim ne dovolite, da rastejo;
  • dnevno pregledati stopala za znake VTS;
  • voditi zdrav in zmerno mobilen življenjski slog;
  • upoštevati higienska pravila;
  • nosite notranjike za razkladanje stopala.
Skladnost s temi priporočili, kot tudi stalno spremljanje podiatrista ali endokrinologa, pomaga identificirati SDS v začetni fazi in preprečiti nastanek zapletov.

Diabetična stopala

Diabetična stopala - posebne anatomske in funkcionalne spremembe v tkivih stopala, ki jih povzročajo presnovne motnje pri bolnikih z dekompenzirano sladkorno boleznijo. Znaki diabetične noge so bolečine v nogah, hiperkeratoza in kožne razpoke, distalno popačenje okončin, razjede in nekroza mehkih tkiv, v hudih primerih pa gangrena stopala ali spodnjega dela noge. Diagnoza sindroma diabetičnega stopala vključuje zunanji pregled, določitev različnih vrst občutljivosti, Doppler in vaskularno angiografijo, rentgensko slikanje stopal, mikrobiološko preiskavo vsebine razjed, itd. Zdravljenje diabetičnega stopala zahteva celosten pristop: normalizacijo glikemije, izcedek prizadete okončine, lokalno zdravljenje razjed, terapija z antibiotiki; za hude poškodbe se uporabljajo kirurške tehnike.

Diabetična stopala

Pod endokrinologijo se sindrom diabetičnega stopala razume kot kompleks mikrocirkulacijskih in nevrotrofnih motenj v distalnih delih spodnjih okončin, ki vodijo v razvoj nekrotičnih razjed kože in mehkih tkiv, poškodb kosti in sklepov. Spremembe, ki označujejo diabetično stopalo, se običajno razvijejo 15–20 let po pojavu sladkorne bolezni. Ta zaplet se pojavlja pri 10% bolnikov, še 40-50% bolnikov s sladkorno boleznijo pa je ogroženih. Vsaj 90% primerov diabetičnega stopala je povezano s sladkorno boleznijo tipa 2. t

Organizacija oskrbe pacientov z diabetičnim stopalom trenutno še zdaleč ni popolna: v skoraj polovici primerov se zdravljenje začne v poznejših fazah, kar vodi do potrebe po amputaciji udov, invalidnosti bolnikov in povečanju smrtnosti.

Vzroki in mehanizmi razvoja diabetičnega stopala

Glavna patogenetska povezava sindroma diabetičnega stopala sta angiopatija, nevropatija in okužba. Dolgotrajna nepopravljena hiperglikemija pri sladkorni bolezni povzroča specifične spremembe v krvnih žilah (diabetična makroangiopatija in mikroangiopatija) ter periferne živce (diabetična nevropatija). Angiopatije vodijo v zmanjšanje elastičnosti in prehodnosti krvnih žil, povečanje viskoznosti krvi, ki jo spremlja kršitev inervacije in normalno tkivno trofizem, izguba občutka živčnih končičev.

Povečana glikozilacija beljakovin povzroči zmanjšanje mobilnosti sklepov, kar vodi do hkratne deformacije kosti okončine in prekinitve normalne biomehanske obremenitve stopala (diabetična osteoartropatija, Charcotova stopala). Na podlagi spremenjenega krvnega obtoka, zmanjšane občutljivosti in zaščitne funkcije tkiv, kakršne koli, celo manjše poškodbe stopala (manjše poškodbe, odrgnine, razpoke, mikrorezki) povzroči nastanek nezdravilnih trofičnih razjed. Ulcerozni defekti stopal so pogosto okuženi s stafilokoki, kolibakterijami, streptokoki, anaerobno mikrofloro. Bakterijska hialuronidaza sprosti okolna tkiva, kar prispeva k širjenju okužb in nekrotičnih sprememb, ki zajemajo podkožno maščobo, mišično tkivo, kostno-ligamentne aparate. Ko okužene razjede poveča tveganje za absces, flegmon in gangreno okončine.

Čeprav potencialno tveganje za razvoj diabetične stopala obstaja pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, so pri osebah s periferno polinevropatijo, vaskularno aterosklerozo, hiperlipidemijo, koronarno arterijsko boleznijo, hipertenzijo, zlorabi alkohola in kajenju večje tveganje.

Tveganje za globoke poškodbe pri diabetes mellitusu povečuje lokalne spremembe tkiva - tako imenovane manjše težave stopal: vrasli noht, okužbe glivičnih nohtov, kožni mikozi, kurja očesa in žulji, razpoke v petah, slaba higiena stopal. Razlog za pojav teh napak so lahko napačni izbrani čevlji (preozka ali tesna). Zmanjšanje občutljivosti okončine ne omogoča pacientu, da čuti, da je čevelj preveč pritisnjen, drgne in poškoduje stopalo.

Razvrstitev oblik diabetičnih stopal

Glede na prevalenco patološke komponente izoliramo ishemično (5-10%), nevropatsko (60-75%) in mešano-nevroiskemično (20-30%) obliko diabetičnega stopala. Pri ishemični obliki diabetične noge je oskrba okončine pretežna zaradi poraza velikih in majhnih žil. Ishemični sindrom se pojavi s hudim trajnim edemom, intermitentno klavdikacijo, bolečinami v nogah, utrujenostjo nog, pigmentacijo kože itd.

Nevropatska diabetična stopala se razvijejo, ko je poškodovan živčni aparat distalnih okončin. Znaki nevropatskega stopala so suha koža, hiperkeratoza, anhidroza okončin, zmanjšanje različnih vrst občutljivosti (vročina, bolečina, otipavanje itd.), Deformacije kosti stopal, ravne noge, spontani zlomi.

V mešani obliki diabetičnega stopala so enako izraziti ishemični in nevropatski dejavniki. Glede na resnost pojava med sindromom diabetične noge se razlikujejo:

0 - visoko tveganje za razvoj diabetične noge: obstaja deformacija stopala, kalus, hiperkeratoza, vendar ni razjed 1 - stopnja površinskih razjed omejena na kožo 2 - stopnja globokih razjed, ki vključujejo kožo, podkožno maščobo, mišično tkivo, kite, vendar brez kostne lezije 3 - stopnja globokih razjed s kostnimi lezijami 4 - stopnja omejene gangrene 5 - stopnja obsežne gangrene.

Simptomi diabetičnega stopala

Ishemična oblika

Pri prvem nastopu se ishemična oblika sindroma diabetičnega stopala kaže v bolečinah v nogah med hojo, utrujenosti nog, intermitentni klavdikaciji, ki ji sledi vztrajno otekanje stopala. Stopalo je bledo in hladno na dotik, pulzacija na arterijah stopala je šibka ali odsotna. V ozadju blede kože se pogosto pojavijo hiperpigmentacijska območja.

Značilno je, da je navzočnost kurjih očes, ne-zdravilnih razpok na prstih, petah, bočni površini I in V metatarsophalangeal sklepov, gleženj. Kasneje se na njihovem mestu razvijejo boleče razjede, katerih dno je prekrito s črno in rjavo krasto. Bogata eksudacija ni tipična (nekroza suhe kože).

Med ishemično obliko diabetične noge se razlikujejo 4 stopnje: bolnik s prvo stopnjo lahko brez bolečin hodi približno 1 km; od drugega - približno 200 m; pri tretjem - manj kot 200 m, v nekaterih primerih se bolečina pojavi; Za četrto stopnjo je značilna kritična ishemija in nekroza prstov, ki vodi do gangrene stopala ali spodnjega dela noge.

Nevropatska oblika

Nevropatska oblika diabetičnega stopala se lahko pojavi glede na vrsto nevropatskega ulkusa, osteoartropatije in nevropatskega edema. Nevropatska lezija se razvije v predelu stopala, ki je pod največjim pritiskom - med prstnimi prsti, palcem itd. Tu se tvorijo žulji, gosta področja hiperkeratoze, pod katerimi se pojavi ulkus. Pri nevropatskih razjedah je koža topla in suha; izsledijo obrabo in stopala, globoke razpoke, boleče razjede s hiperemičnimi, edematnimi robovi.

Za osteoartropatijo ali Charcotov sklep, kot obliko diabetične noge, je značilno uničenje osteoartikularnega aparata, ki se kaže v osteoporozi, spontanih zlomih, otekanju in deformaciji sklepov (običajno v kolenu). Pri nevropatskem edemu se v podkožnem tkivu pojavi kopičenje intersticijske tekočine, kar še poslabša patološke spremembe na stopalih.

Za različne vrste nevropatskih diabetičnih stopal, ohranjanje pulzacij v arterijah, zmanjšanje refleksov in občutljivosti, neboleče ulcerozno-nekrotične poškodbe tkiv s precejšnjo količino eksudata, lokalizacija razjed na mestih povečane obremenitve (na prstih, na podplatu), specifične deformacije stopal (kljukast prsti, štrleče kostne glave).

Diagnoza diabetičnega stopala

Bolnike z visokim tveganjem za razvoj diabetične stopala ne smejo opazovati le endokrinolog, diabetolog, ampak tudi podolog, vaskularni kirurg, ortopedski kirurg. Pomembno vlogo pri ugotavljanju sprememb ima samopregled, katerega namen je pravočasno odkrivanje znakov, značilnih za diabetično stopalo: razbarvanje kože, suhost, otekanje in bolečina, ukrivljenost prstov, glivične poškodbe itd.

Diagnoza diabetičnega stopala vključuje zbiranje anamneze s specifikacijo trajanja sladkorne bolezni, pregled stopala z definicijo gleženjsko-brahialnega indeksa in refleksov, ocena otipne, vibracijske in temperaturne občutljivosti. Pri sindromu diabetične stopala je posebna pozornost namenjena laboratorijskim diagnostičnim podatkom - kazalcem glukoze v krvi, glikoziliranega hemoglobina, holesterola, lipoproteinov; prisotnost sladkorja v urinu in ketonskih teles.

V ishemični obliki diabetične noge se izvajajo USDG krvnih žil spodnjih okončin, rentgenska angiografija in periferna CT arteriografija. Če sumite na osteoartropatijo, opravite radiografijo stopal v 2 projekcijah, rentgenski in ultrazvočni denzitometriji. Prisotnost ulcerozne okvare zahteva pridobitev rezultatov izločanja bakposeve in robov razjed na mikroflori.

Zdravljenje diabetične noge

Glavni pristopi k zdravljenju diabetičnega stopala so: korekcija presnove ogljikovih hidratov in krvnega tlaka, razkladanje prizadete okončine, lokalno zdravljenje ran, sistemska terapija z zdravili, z neučinkovitostjo - kirurško zdravljenje. Da bi optimizirali raven glikemije pri sladkorni bolezni tipa 1, prilagodimo odmerek insulina; v primeru sladkorne bolezni tipa 2 - prenos bolnika na zdravljenje z insulinom. Ers-blokatorji, zaviralci ACE, antagonisti kalcija, diuretiki se uporabljajo za normalizacijo krvnega tlaka.

V prisotnosti gnojno-nekrotičnih lezij (zlasti nevropatske oblike diabetične stopala) je treba zagotoviti način raztovarjanja prizadete okončine z omejevanjem gibov, uporabo bergel ali invalidskih koles, posebnih ortopedskih pripomočkov, notranjih vložkov ali čevljev. Prisotnost razjed pri sindromu diabetične stopala zahteva sistematično zdravljenje rane - izrezovanje nekrotičnega tkiva, apretiranje z antibakterijskimi in antiseptičnimi sredstvi. Tudi okoli razjede je treba odstraniti žulje, natoptysh, področja hiperkeratoze, da se zmanjša obremenitev na prizadetem območju.

Sistemsko antibiotično zdravljenje za sindrom diabetičnega stopala se izvaja s širokim spektrom protimikrobnih zdravil. V okviru konzervativne terapije diabetične stopala so predpisani preparati α-lipoične kisline, antispazmodiki (drotaverin, papaverin), serumska hemodializa, infuzijske raztopine.

Hude poškodbe spodnjih okončin, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje, zahtevajo kirurški poseg. V ishemični obliki diabetične stopala uporabljamo endovaskularno dilatacijo in stentiranje perifernih arterij, tromboembolektomijo, poplitno-obhodno kirurgijo, arterizacijo žil stopala itd. Po indikacijah poteka drenaža globokih gnojnih žarišč (absces, celulitis). Pri gangreni in osteomielitisu je tveganje za amputacijo / eksartikulacijo prstov ali stopala visoko.

Prognoza in preprečevanje diabetičnega stopala

Okvare rane pri diabetični stopali so slabo konzervativne, zahtevajo dolgoročno lokalno in sistemsko zdravljenje. Z razvojem ulkusov stopal je potrebna amputacija 10-24% bolnikov, kar spremlja invalidnost in povečanje umrljivosti zaradi nastajajočih zapletov. Problem diabetičnega stopala narekuje potrebo po izboljšanju ravni diagnoze, zdravljenja in kliničnega pregleda bolnikov s sladkorno boleznijo.

Preprečevanje sindroma diabetične stopala vključuje obvezno spremljanje ravni glukoze v krvi doma, redno spremljanje diabetologa, upoštevanje predpisane prehrane in režima zdravljenja. Treba je zavrniti nošenje ozkih čevljev v korist posebnih ortopedskih vložkov in čevljev, skrbno skrbeti za stopala, izvajati posebne vaje za stopala, da bi se izognili poškodbam spodnjih okončin.

Opazovanje bolnikov s sladkorno boleznijo je treba opraviti v specializiranih oddelkih ali kabinetih. Posebno nego stopal, atraumatske manipulacije in lokalno zdravljenje organizira specialist za podiatrijo.

Diabetična stopala - simptomi in zdravljenje

Vaskularni kirurg, izkušnje 34 let

Objavljeno 21. september 2018

Vsebina

Kaj je diabetična stopala? Vzroke, diagnozo in metode zdravljenja bomo obravnavali v članku dr. Yesipenka I.A., žilnega kirurga s 34 letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Diabetična stopala (sindrom diabetičnega stopala, VTS) je resen zaplet diabetesa mellitusa v obliki okužbe, razjede ali uničenja globokih tkiv, ki nastane zaradi kršenja makrostrukture mikrocirkulacije stopala in krvi zaradi uničenja živčnih končičev in živčnih vlaken. [1]

Glavni razlog za DS je sladkorna bolezen (DM). In čeprav se sindrom diabetičnega stopala ne razvije od prvega dne povišanja ravni glukoze v krvi za več kot 7,0–8,0 mmol / l, mora vsak bolnik z diagnozo sladkorne bolezni upoštevati tako strašen možni zaplet.

SDS se razvija v različnih stopnjah in različnih oblikah:

  • po 5-7 letih pri 60% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 (raven glukoze več kot 8 mmol / l);
  • v 15-20 letih pri 10% bolnikov z diabetesom tipa 2, ki ni odvisen od insulina (raven glukoze 8–9 mmol / l), se pogosto pojavi pri osteopatologiji, travmi in dermatitisu stopala različnih etiologij.
  • po 10-15 letih pri 90% bolnikov z insulinom odvisno sladkorno boleznijo tipa 2.

Glavni "sprožilci" razvoja razjed v PIF:

  1. Nosijo neudobne čevlje. Spremembe obremenitve na sklepih stopal, stiskanje ali krčenje kože, lokalna mikroishemija, infiltracija ali nekroza lahko povzročijo kakršne koli napake v čevljih:
  2. neustrezna velikost čevelj (manjša ali večja od potrebne);
  3. obrabljene in / ali visoke pete;
  4. brazgotina na vložku;
  5. edina napaka;
  6. mokri čevlji;
  7. neskladje med čevlji in letnim časom.
  8. Povečana telesna teža. Glede na površino stopal, s povečanjem telesne teže (celo 1 kg), se obremenitev vsakega sklepa stopala prav tako poveča. Najbolj občutljivo območje je plantarna površina.
  9. Rast kože povrhnjice. Ta proces se pojavi zaradi oslabljenih presnovnih procesov v koži v ozadju diabetesa (pod zgoščeno epidermo, "koruzo" v slojih kože, mikrocirkulacija je oslabljena, kar vodi do mikroishemije in nekroze).
  10. Mikrotraume:
  11. živalski ugrizi;
  12. injekcije s konicami rastlin;
  13. kosi na pedikuri itd.
  14. Stenoza (zoženje) in okluzija (blokada) glavnih arterij. Zaradi pomanjkanja oskrbe s krvjo v nogah in nogah se makroishemija in razvoj gangrene v okončini pridružita mikroiskemiji.

Pogosto obstaja kombinacija več vzrokov razjed v PIF.

Simptomi diabetičnega stopala

Izhodišče za razvoj VTS ni datum diagnoze "Diabetes mellitus", temveč čas, ko so bili odkriti prvi simptomi sladkorne bolezni (posamezna zvišanja glukoze v krvi, suha usta in drugi).

Simptomi VTS:

  • odrevenelost, mraz, pekoč občutek, otekanje stopal in druge neprijetne občutke;
  • izpadanje las na nogah in nogah, potenje nog;
  • razbarvanje kože (hiperemija, hiperpigmentacija, cianoza);

Najpogosteje so na distalnih udih izpostavljene trofične spremembe: prsti in plantarna površina stopala v projekciji kosti metatarzalne glave. Območje nastanka trofičnih ulkusov je odvisno od vzroka njegovega nastanka.

Patogeneza diabetičnega stopala

Mehanizem razvoja VTS je naslednja patološka sekvenca:

  1. nezadostna proizvodnja hormona insulina;
  2. hiperglikemija (zvišanje glukoze v krvi);
  3. blokada mikrocirkulacije krvi, kisika in drugih elementov v sledovih skozi žilno steno;
  4. uničenje živčnih vlaken in receptorjev;
  5. mikro- in makroishemija tkiva stopala;
  6. pojav trofičnih razjed.

Na ta način se pri VTS poškodujejo vsa tkiva spodnjega uda.

Zaradi pomanjkanja insulina v telesu diabetesa se količina glukoze v krvi poveča. To pa negativno vpliva na stanje malih in velikih plovil:

  • imunološke snovi se kopičijo na stenah krvnih žil;
  • membrane postanejo otekle;
  • lumen posode se zoži.

Zaradi teh sprememb je krvni obtok moten in nastanejo majhni krvni strdki. Te spremembe v telesu preprečujejo vnos zadostne količine elementov v sledovih in kisika v celice in tako povzročijo motnje v presnovnem procesu. Kisično stradanje tkiv upočasnjuje proces delitve celic in izzove njihovo propadanje.

Povišanje ravni glukoze v krvi povzroči tudi poškodbe živčnih vlaken - občutljivost se zmanjša.

Vsi destruktivni procesi, ki se pojavljajo v tkivih stopala, vodijo do tega, da kakršna koli poškodba kože postane lahek proces, zdravljenje pa je dolgo. Vezalne okužbe, ki lahko vodijo do nastanka gangrene - nekroze tkiva - lahko poslabšajo stanje stopala. [9]

Klasifikacija in razvojne stopnje diabetičnega stopala

Klasifikacija I mednarodnega simpozija o diabetični nogi

Leta 1991, na Nizozemskem, na I mednarodnem simpoziju, je bila sprejeta klasifikacija VTS, ki je najpogostejša. [1] Vključuje delitev bolezni na tri vrste, odvisno od prevladujočega patološkega procesa:

  1. nevropatsko okuženo stopalo:
  2. dolgotrajno zdravljenje sladkorne bolezni;
  3. pozni pojav zapletov;
  4. odsotnost bolečine;
  5. barva in temperatura kože se ne spremenita;
  6. zmanjšanje vseh vrst periferne občutljivosti;
  7. prisotnost perifernega pulza.

Wagnerjeva klasifikacija

Glede na resnost poškodb tkiva stopala se razlikujejo naslednje faze SDS: [6] [7]

  • Stopnja 0 - sprememba v kostni strukturi stopala - artropatija;
  • 1. faza - ulceracija kože;
  • Faza 2 - razjedanje vseh mehkih tkiv, na dnu razjede so kosti in kite;
  • 3. faza - odsotnost in osteomijelitis (vnetje kostnega tkiva);
  • 4. faza - tvorba gangrene distalnega stopala (prsti);
  • 5. faza - nastanek gangrene stopala in delitev spodnjih nog. Pojdi

Razvrstitev na Univerzi v Teksasu

Ta klasifikacija je bila razvita v obdobju 1996-1998. [8] Temelji na globini globine razjede, prisotnosti okužbe in ishemiji - tveganje amputacije okončin.

Klasifikacija sindroma diabetičnega stopala

Jasne, splošno sprejete klasifikacije so potrebne za pravočasno diagnozo, izvedbo kvalificirane obravnave, vrednotenje prognoze bolezni in zagotavljanje kontinuitete na vseh stopnjah zdravstvene oskrbe, kot tudi za primerjavo rezultatov različnih raziskovalnih projektov in ekstrapolacijo pridobljenih podatkov v rutinsko prakso. Spodaj so prikazane trenutne klasifikacije, ki se uporabljajo v različnih državah sveta.

Meggitt-Wagner

Namen: klasifikacijo je ustvaril B. Meggitt in kasneje populariziral F.M. Wagner. Ta klasifikacija se uporablja v rutinski praksi za oceno globine ulkusa pri sindromu diabetičnega stopala, vendar ne upošteva prisotnosti nevropatije in / ali ishemije, zaradi česar je težko predvideti izide in ne zagotavlja kontinuitete na stopnjah zdravstvene oskrbe.

Primeri pisanja v diagnozi:

Ulcerozna okvara plantarne površine desne noge 2 žlici. (Meggitt-Wagner).

Ulcerozna okvara prvega prsta levega stopala 2 žlici. (Meggitt-Wagner).

Gangrena I desne noge 4 žlice. (Meggitt-Wagner).

Viri: Meggitt B: Kirurško zdravljenje diabetičnega stopala. Br J Hosp Med 16: 227-232, 1976, Wagner FW. Krvna stopala: sistem za diagnozo in zdravljenje. Foot Ankle 2: 64–122, 1981.

Univerza v Teksasu

Namen: klasifikacija se pogosto uporablja tako v rutinski praksi kot tudi v raziskovalnem delu, saj vključuje oceno globine ulkusa ter okužbo in ishemijo, ki sta glavna dejavnika tveganja za amputacijo. Torej, razvrstitev vam omogoča, da zagotovi pravočasno in kvalificirano pomoč in bolj natančno oceniti prognozo bolezni.

Primeri pisanja v diagnozi:

Ulcerozna okvara plantarne površine desne noge 2B Art. (Univerza v Teksasu).

Ulcerozna okvara prvega prsta levega stopala 2D Art. (Univerza v Teksasu).

Gangrena palca desno stopalo 3D Art. (Univerza v Teksasu).

Vir: Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validacija sistema za razvrščanje diabetičnih ran. Diabetes Care 21: 855 –859.1998.

P.E.D.I.S.

Namen: Klasifikacija je zasnovana za označevanje bolnikov, ki sodelujejo v raziskovalnih projektih. Praviloma se uporablja na stopnji zaposlovanja pacientov v znanstveno študijo in je osnova za ocenjevanje meril za vključitev in izključitev.

PERFUZIJA - dotok krvi

EXTENT / SIZE - območje / velikost

GUBITEV GLOBE / TKIVA - Globina

INFEKCIJA - okužba

SENSATION - občutljivost

PERFUZIJA - dotok krvi

· LPI 2 0.9 - 1.1 ali

· TcPo2 4> 60 mmHg

· LPI 50 mm Hg ali

· PPI 30 mm Hg, ali

· TcPo2 30 - 60 mmHg, ali

· Druge nepravilnosti, ugotovljene z neinvazivnimi testi.

2 Gleženjsko-brahialni indeks

3 Indeks prstnih ramen

4 transkutana kisikova napetost

EXTENT / SIZE - območje / velikost

Ocenjeno po kirurškem zdravljenju razjed v kvadratnih centimetrih. Meja ulkusa je določena z nepoškodovano kožo. Za merjenje velikosti ulkusa lahko uporabite planimetrično tehniko ali uporabite poseben film z rešetko, ki se lahko izračuna tudi z množenjem dveh pravokotno izmerjenih premerov, vendar je ta metoda manj natančna.

GUBITEV GLOBE / TKIVA - Globina

INFEKCIJA - okužba

· Lokalni edem ali induracija,

· Eritem od 0,5 do 2 cm okrog razjede,

· Lokalna občutljivost ali bolečina,

· Lokalno povišanje temperature,

· Gnojni izcedek (debel, neprozoren, bel ali krvav).

Izključiti je treba tudi druge vzroke vnetnega odziva na koži (na primer poškodbe mehkih tkiv, zlomi, protin, nevroosterotartopatija, tromboza, venska kongestija).

· Telesna temperatura> 38 ° C ali 0 ° C,

· Srčni utrip> 90 utripov / min,

· Stopnja dihanja> 20 vdihov / min,

· PaCO2 12.000 ali 25 s polkvantitativnimi metodami na prvem prstu.

Primeri pisanja v diagnozi:

Ulcerozna okvara plantarne površine desnega stopala:

PERFUZIJA - 1 žlica.

VEČ / VELIKOST - 3x4 cm

GUBINA / TKIVA - 2 žlici.

INFECTION - 2 žlici.

SENSATION - 2 žlici.

Ulcerozna okvara prvega prsta levega stopala:

PERFUZIJA - 2 žlici.

VEČ / VELIKOST - 3x1,5 cm

GUBINA / TKIVA - 2 žlici.

INFECTION - 2 žlici.

SENSATION - 2 žlici.

Gangrena sem desno:

PERFUZIJA - 3 žlice.

OBSEG / VELIKOST - I prst

GUBINA / TKIVNA IZGUBA - 3 žlice.

INFECTION - 3 žlice.

SENSATION - 2 žlici.

Vir: Mednarodna diabetološka zveza, atlas diabetesa.// Peta izdaja. 2015 in ISBN: 978-2-930229-81-2, URL: http://iwgdf.org/consensus/pedis/

Druge klasifikacije ob prisotnosti razjede:

WIfI - se je začelo aktivno uporabljati

Klasifikacije, ki se uporabljajo v prisotnosti osteoartropatije:

Klinično

Namen: klasifikacija opisuje stanje stopala, ki temelji na klinični sliki in podatkih multispiralne računalniške tomografije in / ali slikanja z magnetno resonanco.

Vir: Chantelau E. A., Grützner G. Ali je klasifikacija še vedno veljavna za diabetično stopalo? Swiss Medical Weekly, vol. 144, ID člena w13948, 2014

Anatomska

Namen: klasifikacija je namenjena opisu lezije stopala, ki temelji na lokalizaciji zloma. Diagram prikazuje možnosti za lokalizacijo zlomov in njihovo razširjenost med bolniki z diabetično osteoartropatijo.

Shema: I - metatarzofalangealni sklepi, II - tarzalno - metatarzalni sklepi, III - tarzalni sklepi, IV - gleženj in subtalarni sklepi, V - petna kost.

Vir: Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetična nevropatska osteoartropatija: stopalo Charcot. V: Frykberg RG, urednik. Visoka stopnja tveganja pri sladkorni bolezni. New York: Churchill Livingstone; 1991. str. 297–338.

Patofiziološka

Namen: razvrstitev temelji na rentgenski sliki diabetične osteoartropatije in omogoča opis poteka patološkega procesa od začetka edema kostnega mozga do konsolidacije kostnih fragmentov.

Stopnja 0 - edem kostnega mozga

1. faza - drobljenje (akutno)

Faza 2 - fuzija (koalescenca),

Faza 3 - prestrukturiranje (konsolidacija).

Vir: Eichenholtz SN. Charcot spoji. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1966. str. 7–8.

Sindrom diabetične stopala

Sindrom diabetične stopala

  • Javna organizacija Rusko združenje endokrinologov (RAE) Moskovsko združenje kirurgov

Kazalo vsebine

Ključne besede

Sindrom diabetične stopala

Trofični ulkus, okužba rane

Diabetična distalna polinevropatija

Periferna arterijska bolezen

Kritična ishemija spodnjih okončin

Okrajšave

DPN - diabetična polinevropatija

DOAP - diabetična osteoartropatija

DR - Diabetična retinopatija

DN - Diabetična nefropatija

ZANK - Bolezen arterij spodnjih okončin

KINK - Kritična ishemija spodnjih okončin

LPI - Indeks ramenski gležnja

MRI - slikanje z magnetno resonanco

MSCT - Multispiralna računalniška tomografija

PPI - prstno-humeralni indeks

Diabetes - diabetes

Diabetes mellitus tipa 1

SD2 - diabetes tipa 2

SDS - sindrom diabetične noge

GFR - hitrost glomerularne filtracije

UZDS - ultrazvočno obojestransko skeniranje

CKD - ​​Kronična ledvična bolezen

Tsro2 - Transkutana oksimetrija / Perkutana meritev napetosti kisika

TOD - Negativna tlačna terapija

HbA1c - Glicirani hemoglobin A1c

Izrazi in opredelitve

Diabetična polinevropatija - poškodba perifernega živčnega sistema, ki je povezana s presnovo ogljikovih hidratov.

Senzorično-motorična nevropatija je lezija somatskega živčnega sistema, ki jo spremlja zmanjšanje različnih tipov občutljivosti, atrofija medsebojnih mišic, togost sklepov in značilna deformacija stopala.

Avtonomna nevropatija - prizadetost simpatičnih in parasimpatičnih delov perifernega živčnega sistema.

Nevropatska razjeda je kršitev neoporečnosti kože, ki se razvija predvsem na mestih prekomernega obremenitvenega pritiska na stopalo in je povezana s kršitvijo občutljivosti na podlagi diabetične polinevropatije.

Nevro-ishemična razjeda je kršitev celovitosti kože, povezana s kršitvijo glavne krvne obtoka v arterijah spodnjih okončin na ozadju diabetične polinevropatije.

Ishemija - znaki in simptomi, povezani z zmanjšanjem oskrbe arterijske krvi, odkriti med kliničnim in / ali instrumentalnim pregledom.

Kritična ishemija spodnjih okončin je stanje, v katerem je izrazito zmanjšanje pretoka krvi skozi glavne arterije spodnjih okončin, kar vodi v hipoksijo mehkih tkiv in ogroža njihovo sposobnost preživetja.

Diabetična osteoartropatija (nevroartropatija, Charcotova stopala) je neboleče, progresivno uničenje enega ali več sklepov stopala v ozadju nevropatije.

1. Kratke informacije

1.1 Opredelitev

Sindrom diabetične stopala (SDS) je opredeljen kot okužba, razjeda in / ali uničenje globokih tkiv, povezanih z nevrološkimi motnjami in / ali zmanjšanje večjega pretoka krvi v arterijah spodnjih okonc različne jakosti (Diabetes Consensus).

1.2 Etiologija in patogeneza

Glavni vzrok razjede stopala pri sladkorni bolezni je nevropatija, ishemija in okužba. Trauma na podlagi senzorično-motorične nevropatije in / ali bolezni perifernih arterij, s kršitvijo celovitosti kože, spremlja nastanek infekcijskega vnetja. Pri bolnikih s hudimi poškodbami perifernega živčnega sistema je letna verjetnost nastanka razjed na nogah prvič 5%, sedemkrat višja kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo brez diabetične polinevropatije (DPN). Poraz avtonomnega živčnega sistema vodi v suho kožo, nastanek kožnih razpok, v odsotnosti občutnega zmanjšanja perifernega krvnega obtoka in povečanje krvnega obtoka v stopalu zaradi "avtosimpatektomije". Stopala topla na dotik, z izgubljeno občutljivostjo je izredno ranljiva z vidika tveganja za nastanek ran. Zmanjšana motorična funkcija v kombinaciji s kršitvijo propriocepcije povzroči nastanek območij na podplatu stopala z visokim obremenitvenim pritiskom med hojo in v stalnem položaju. Na teh območjih je zgoščevanje povrhnjice, nastanek hiperkeratoze, podkožno krvavitev, avtoliza mehkih tkiv in nastanek defekta ulkusa. Še en izredno nevaren etiološki dejavnik pri nastajanju razjed na stopalu pri sladkorni bolezni je ZPA, ki povzroča ishemijo tkiva, ob prisotnosti senzorične nevropatije pa ostane asimptomatska in neopažena [1, 2, 6, 7].

1.3 Epidemiologija

Prevalenca kroničnih poškodb mehkih tkiv spodnjih okončin pri bolnikih s sladkorno boleznijo je od 4 do 15% [1, 2, 5, 6, 9, 10, 53]. Bolniki s diabetičnimi trofičnimi razjedami stopal predstavljajo 6–10% vseh hospitaliziranih bolnikov s sladkorno boleznijo, njihov čas bivanja v bolnišnici pa je za 60% daljši kot pri posameznikih, ne da bi to ogrozilo integriteto kože. SDS je lahko prva manifestacija sladkorne bolezni tipa 2, zato je v prisotnosti ulceroznih defektov stopal neznane etiologije potrebno opraviti pregled prisotnosti motenj presnove ogljikovih hidratov. Najbolj mogočna posledica PFS je amputacija spodnjega uda [24, 32, 34]. Pri bolnikih s PIF obstaja veliko tveganje za obolevnost in umrljivost, kar je enako nekaterim oblikam raka, zlasti pri bolnikih po amputacijah spodnjih okončin in tistih na nadomestnem zdravljenju ledvic.

1.4 Kodiranje na ICD-10

E10.4 - insulin-odvisen diabetes mellitus z nevrološkimi zapleti;

E10.5 - insulin-odvisen diabetes mellitus z okvarjeno periferno cirkulacijo;

E10.6 - insulin-odvisen diabetes mellitus z drugimi določenimi zapleti;

E 10.7 - insulin-odvisen diabetes mellitus z več zapleti;

E11.4 - insulinsko neodvisni diabetes mellitus z nevrološkimi zapleti;

E11.5 - sladkorna bolezen, neodvisna od insulina, z okvarjeno periferno cirkulacijo;

E11.6 - sladkorna bolezen, neodvisna od insulina, z drugimi določenimi zapleti;

E 11.7 - sladkorna bolezen, odvisna od insulina, z večplastnimi zapleti;

E13.4 - Druge določene oblike sladkorne bolezni z nevrološkimi zapleti;

E13.5 - Druge določene oblike sladkorne bolezni z okvarjenim perifernim krvnim obtokom;

E13.6 - Druge določene oblike sladkorne bolezni z drugimi določenimi zapleti;

E13.7 - Druge določene oblike sladkorne bolezni z večplastnimi zapleti;

E14.4 - sladkorna bolezen, nedoločena, z nevrološkimi zapleti;

E14.5 - Diabetes mellitus, neopredeljen, s perifernimi motnjami cirkulacije;

E14.6 - sladkorna bolezen, nedoločena z drugimi določenimi zapleti;

E14.7 - Diabetes mellitus, nedoločen, z večplastnimi zapleti.

1.5 Razvrstitev

Priporočljivo je uporabiti razvrstitev lezij stopal pri diabetes mellitusu, ki izpolnjuje naslednje zahteve: enostavna za uporabo, ki omogoča razlikovanje med vrstami lezij na podlagi podatkov o objektivnem pregledu bolnika, ponovljivega.

Trenutno so predlagane številne klasifikacije sindroma diabetičnega stopala, ki temeljijo na idejah o glavnih patogenetskih mehanizmih razvoja tega zapleta sladkorne bolezni, resnosti poškodb perifernega živčnega sistema, perifernega arterijskega sloja, oceni velikosti okvare rane in resnosti okužbenega procesa.

Razvrstitev, ki jo je predlagala študijska skupina za diabetično nogo in jo je potrdilo soglasje o diabetični nogi 2015, temelji na patogenezi okvare stopala rane pri sladkorni bolezni. Po njenem mnenju se razlikujejo naslednje klinične oblike sindroma diabetičnega stopala:

  • Nevropatska oblika VTS
  • Ishemična oblika VTS
  • Nevroiskemična oblika

Glede na globino ulcerozne okvare lahko lezije razdelimo na 5 stopinj (Wagnerjeva klasifikacija):

0 stopinja - nepoškodovana nepoškodovana koža
I stopnja - površinski razjed (proces zajema epidermis, dermis)
II stopnja - infekcijski proces zajema kožo, podkožje, mišice
III. Stopnja - globoka razjeda, absces, osteomielitis, septični artritis
Razred IV - suha / mokra gangrena: nekroza vseh slojev kože posameznih predelov stopala (npr. Del prsta / prsta)
V stopnja - suha / mokra gangrena stopala / celo stopalo

Nekatere klasifikacije VTS, ki se uporabljajo v sodobni klinični praksi, upoštevajo več parametrov, ki označujejo ulcerozno napako.

Razvrstitev na Univerzi v Teksasu (TU) temelji na oceni globine ulkusa (stopnja), stopnje okužbe, prisotnosti in resnosti zmanjšanja pretoka krvi (stopnja) (tabela 1).

Tabela št. 1. Razvrstitev razjed na Univerzi VTS v Teksasu

Stopnja

0

I

II

III

Pred- ali post-ulkusne spremembe na stopnji popolne epitelizacije

Površinske rane brez vpletanja kite, sklepnih kapsul ali kosti

Rane, razburljive kite ali kapsule sklepov

Rane, ki vključujejo kosti ali sklepe

Pred- ali post-ulkusne spremembe na stopnji popolne epitelizacije z znaki okužbe

Površinske rane brez vpletanja kite, sklepnih kapsul ali kosti z znaki okužbe

Rane, razburljive kite ali kapsule sklepov z znaki okužbe

Rane, ki vključujejo kosti ali sklepe z znaki okužbe

Pred in po ulkusu lezije na stopnji popolne epitelizacije na ozadju ishemije okončin

Površinske rane brez vpletanja kite, kapsul sklepov ali kosti na ozadju ishemije okončin

Rane, vznemirljive tetive ali kapsule sklepov na ozadju ishemije okončin

Rane, ki vključujejo kosti ali sklepe z ishemijo okončine

Poškodbe pred ali po ulkusu v fazi popolne epitelizacije na ozadju ishemije okončin z znaki okužbe

Površinske rane brez vpletenosti kite, kapsul sklepov ali kosti v ozadju ishemije okončin z znaki okužbe

Rane, vznemirljive tetive ali kapsule sklepov na ozadju ishemije okončin z znaki okužbe

Rane, ki vključujejo kosti ali sklepe ob prisotnosti ishemije okončin z znaki okužbe

Klasifikacija PEDIS (perfuzija, obseg, globina, okužba, senzacija), predlagana leta 2003. in revidirana leta 2011, upošteva ne le globino lezije mehkih tkiv (kot je bila pri predhodno razvitih klasifikacijah), temveč tudi stanje perifernega pretoka krvi, inervacija, resnost infekcijskega procesa (tabela 2). Njegova uporaba zagotavlja podrobne informacije o obstoječi škodi za zdravnike različnih specialnosti, ki se ukvarjajo z zdravljenjem bolnika s sindromom diabetičnega stopala na različnih stopnjah (kirurška in endokrinološka bolnišnica, klinika).

Tabela št. 2. Razvrstitev razjed PEDIS.

Perfuzija - perfuzija

V prizadetem okoncu ni znakov PPS (1). S tem:

-pulzacija je otipljiva na plantarnih in posteriornih tibialnih arterijah

-TSR 2 (4)> 60 mm Hg

V prizadetem okoncu so znaki PPS (1), vendar ni kritične ishemije.

-prekinjeno klavdikacijo

- SLI (2) (3) 30 mm Hg

- TSR 2 (4) 30–60 mm Hg

- druge neinvazivne testne spremembe

Kritična ishemija prizadete okončine, ki vključuje naslednje simptome:

- sistolični pritisk gležnja 2 (4) 2 (merjeno po primarni obdelavi od enega konca intaktne kože do drugega)

Globina globine

Površinski razjed, ki poškoduje dermis

Globoke razjede, ki prizadenejo dermis in podkožne strukture, vključno s fascijami, mišicami in kitami

Globoke razjede, ki prizadenejo dermis, podkožne strukture, kosti in / ali sklepe

Okužba - okužba

Ni znakov okužbe

Nalezljivi proces poškoduje kožo in podkožno tkivo (brez globokih struktur in brez znakov generalizacije procesa). Prisotni morajo biti vsaj dve od naslednjih znakov:

- lokalni edem ali induracija

-eritem okoli razjede> 0,5-2 cm

- stres ali bolečina lokalnega tkiva

- lokalne temperature

Eritem> 2 cm v kombinaciji s simptomi, povezanimi s členom II II. ali infekcijski proces, ki se širi globlje od kože in podkožnega tkiva, na primer, absces, osteomijelitis, septični artritis, fasciitis brez znakov generalizacije procesa.

proces na stopalu ob prisotnosti procesa generalizacije:

-telesna temperatura> 38 0 С

- HR (5)> 90 utripov na minuto

- NPV (6)> 20 na min.

-10% nezrelih celic

Občutek - občutljivost

Izguba zaščitne občutljivosti na prizadeti okončini, opredeljena kot

- odsotnost občutkov, da bi se dotaknili 10 g monofilamenta v 2 od 3 obravnavanih točk (kot je opisano v praktičnem vodniku Mednarodnega sporazuma o diabetični nogi);

- pomanjkanje občutljivosti na vibracije na palcu pri študiju vilice s frekvenco 128 Hz ali vibracijsko občutljivostjo na palcu> 25 V pri študiju bioteziometra (polkvantitativna metoda)

(1) PPS - bolezen perifernih žil

(2) SLI - indeks ramensko-gleženj (HELL na študiji arterije / HELL na brahialni arteriji)

(3) PPI - indeks ramen-nog (arterijski tlak na arteriji palec / arterijski tlak v brahialni arteriji)

(4) TsRO2 - transkutana kisikova napetost

(5) HR - srčni utrip

(6) respiratorni gibi s frekvenco NPV

Klasifikacija WIFI (rana, ishemija, okužba stopal), predstavljena v tabelah, upošteva globino rane, stanje oskrbe periferne krvi in ​​resnost infekcijskega procesa (tabela 3).

Tabela št. 3. Razvrstitev po WIFI

Klinični znaki okužbe

Stopnja (resnost)

Ni simptomov ali znakov okužbe

Okužba je, če obstajajo dva od teh simptomov:

  • lokalni edem ali infiltracija
  • eritem> 0,5 do 2 cm okrog razjede
  • lokalni stres ali bolečina
  • lokalno hipertermijo
  • gnojni izcedek

Lokalna okužba s hiperemijo> 2 cm ali z vpletenostjo struktur, globljih od kože in podkožnega tkiva (absces, osteomijelitis, septični artritis, fasciitis).

Pomanjkanje sistemskih znakov vnetja

2 (zmerno)

Lokalna okužba z znaki sistemskega vnetja (prisotnost dveh ali več navedenih simptomov)

  • telesna temperatura> 380 ° С ali 90 utripov / min
  • BH> 20 na minuto ali raso2 12000 ali 6 na gram tkiva ali detekcija a-hemolitičnega streptokoka (raven dokazov 1B). Identifikacija povzročitelja okužbe ran se izvede z bakteriološko preiskavo materiala iz rane. Material za študijo lahko dobimo z biopsijo ali curetažo dna rane. Manj informativen je preučevanje rane, eksudata ali razmaza z dnom, ki je bila predhodno očiščena in oprana s sterilno fiziološko raztopino.

2.4. Instrumentalna diagnostika

2.4.1. Odkrivanje diabetične polinevropatije

  • Pri bolnikih s sindromom diabetične stopala je priporočljivo uporabiti test z 10 g monofilamenta za preverjanje diabetične nevropatije. [1, 2, 4, 9, 44]

Priporočilo razreda 1 (stopnja dokaza A)

% 11 2.4.2. Odkrivanje motenj arterijskega pretoka krvi (makroangiopatija spodnjih okončin)

  • Diagnozo ishemije okončin je priporočljivo izvesti z Dopplerjevim ultrazvokom (USDG) z definicijo gleženjskega indeksa (ABI), ki običajno presega 0,9. ABI> 1,3 označuje togost arterijske stene. [47, 48, 49, 50]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza A)

  • Priporočljivo je potrditi stanje arterijskega pretoka krvi pri bolnikih z ABI> 1,2 z merjenjem arterijskega tlaka v arteriji prstov (velikost prstnega brahialnega indeksa, PPI) ali podatkov o transkutani oksimetriji (TcrO2> 40 mmHg). [47, 48, 49, 50]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza A)

  • Priporočljivo je uporabiti transkutano oksimetrijo za objektivizacijo resnosti ishemije okončin pri bolnikih s sladkorno boleznijo. [47]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Pripombe: transkutana oksimetrija omogoča oceno resnosti ishemije okončin pri bolnikih s kliničnimi simptomi ZANK, napovedovanje celjenja razjed, učinkovitost konzervativnega zdravljenja in izid revaskularizacije, določitev ravni amputacije okončin. Ultrazvočno duplex skeniranje arterij potrjuje arterijsko okluzijo, razkriva njeno anatomsko lokalizacijo in obseg.

  • Priporočljivo je diagnosticirati kritično ishemijo spodnjih okončin na podlagi vsaj enega od naslednjih simptomov:

1) konstantna ishemična bolečina v mirovanju, ki zahteva redno lajšanje bolečin več kot dva tedna;

2) prisotnost razjed ali gangrene prstov ali stopal v ozadju sistoličnega tlaka v tibialnih arterijah? 50 mm Hg ali pritisk prsta? 30 mm Hg [47]

Priporočila razreda I (stopnja dokaza A) 11%

2.4.3. Diagnoza poškodb kostnih struktur

  • Za vse bolnike s sindromom diabetičnega stopala je bilo priporočeno opraviti radiografijo stopal in gleženj v dveh projekcijah. [9, 10, 38, 45]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Radiografija ostaja glavna metoda za ocenjevanje stanja kosti in sklepov, kar omogoča visoko stopnjo zanesljivosti za določanje osteoliznih centrov (osteomielitis).

  • MSCT stopal in gleženjskih sklepov je priporočljiv za bolnike s prisotnostjo nepravilnih okvar in diabetično osteoartropatijo. [9, 10, 38, 45]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Multispiralna računalniška tomografija omogoča določitev lokalizacije in velikosti osteomielitisa pri načrtovanju obsega kirurškega posega.

2.5 Druge diagnostike

  • Kot dodatno metodo ocenjevanja stanja mehkih tkiv stopala se lahko priporoča merjenje perfuzijskega tlaka kože - krvni tlak, ki je potreben za obnavljanje kapilarnega pretoka krvi po inducirani okluziji. [47]

Priporočilo razreda II (raven dokazila B)

3. Zdravljenje

3.1. Konzervativno zdravljenje nevropatske oblike sindroma diabetične stopala

Doseganje in vzdrževanje posameznih ciljev metabolizma ogljikovih hidratov.

Pri bolnikih z nevroishemično obliko VTS je nujno predpisati zdravljenje s statini za zniževanje lipidov in normalizirati krvni tlak.

  • Vzporedno z zdravljenjem okvare stopala rane je bila priporočena korekcija glukoze, ki znižuje zdravljenje ob prisotnosti indikacij (presežek posameznih ciljev presnove ogljikovih hidratov). [1,2]

Priporočilo razreda II (stopnja dokaza A)

  • Z okrepitvijo zdravljenja je treba preprečiti hude hipoglikemične pogoje [1,2].

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Komentarji:

3.1.2. Načelo raztovarjanja spodnjih okončin pri osebah z VTS.

  • Pri bolnikih z nevropatsko in ishemično in nevro-ishemično obliko sindroma diabetičnega stopala je priporočljivo uporabiti maksimalno lajšanje prizadete okončine pri zdravljenju trofičnih razjed. [3, 6, 13, 27]

Priporočilo razreda 1 (raven dokazila B).

Opombe: Možni načini razkladanja so razkladanje majhnega prtljažnika, posamezni razkladalni povoji in bergle. Ustrezna uporaba invalidskega vozička ni vedno mogoča, še posebej ambulantno.

  • Priporočena je uporaba posameznega povojnega povoja (IRP, skupna kontaktna litina v tuji literaturi). za razkladanje prizadetega dela stopala.

Priporočila razreda I (raven dokazovanja A) [3, 6, 13, 53]

Opombe: Kot alternativo IRP je mogoče uporabiti ortopedski aparat (ortozo) ali opornico s pnevmatično fiksacijo gležnja (diabetični pohodnik). Uporaba IRP je kontraindicirana v primeru festulnega osteomielitisa, kritične ishemije spodnjih okončin, gangrene; neučinkovita z lezijami kalkaneusa in gležnja. V teh primerih je indicirana uporaba ortoze. Poleg tega je treba bolniku pojasniti, da je treba omejiti hojo.

3.1.4. Izbira sredstev za lokalno zdravljenje rane.

  • Pri bolnikih z nevropatsko in nevrozemično obliko sindroma diabetične stopala je priporočljivo uporabljati atraumatske povoje z zadostno absorpcijo za lokalno zdravljenje ran. Priporočljivo je, da pri izbiri obleke upoštevate stopnjo procesa rane in stanje lokalne oskrbe s krvjo (glej Dodatek D, tabela št. 1 Sodobna sredstva za zaprtje ran in sredstva za oblačenje. In tabela št. 2 Izbira oblačenja glede na fazo procesa rane). [51,52]

Priporočilo razreda II (raven dokazila B).

  • Uporaba prelivov za mazila je kontraindicirana pri bolnikih z nevroishemično obliko sindroma diabetične noge.

Priporočilo razreda II (raven dokazila B).

  • Za ekstenzivno, globoko in obilno izločanje neokuženih ran priporočamo uporabo negativne terapije (TOD). [53]

Priporočilo razreda II (raven dokazila B)

Opombe: Učinki lokalnega negativnega tlaka so: zagotavljanje vlažnega okolja v rani in odstranjevanje presežnega eksudata, spodbujanje celjenja, zmanjšanje velikosti rane, izboljšanje lokalne hemodinamike, zmanjšanje edemov perineala, spodbujanje tvorbe visoko kakovostnega granulacijskega tkiva, zmanjšanje bakterijske kontaminacije, deformacija rane, izboljšanje učinka drog t zdravljenje. Ta vrsta lokalnega zdravljenja se lahko uporabi tako za pripravo rane za plastično zaprtje kot za celjenje ran z sekundarnim namenom. Z vidika zagotavljanja najučinkovitejšega zdravljenja najbolj optimalna uporaba negativnega tlaka v vrednostih od -80 do -120 mm Hg. S terapijo podtlak kontraindicirano v prisotnosti neobdelanega gnojnega ostrenje, vključno z celulitis, huda ishemija uda, nenadzorovano proces osteomyelitic, neustrezne kirurško zdravljenje rane z ohranjanjem nekrotičnemu tkiva, prisotnost nekompenziranega koagulopatije, malignih neoplazem rane, alergija na komponent kompleta za zdravljenje podtlak. Med vakuumsko terapijo pri bolniku s PIF se je treba zavedati, da je njegova uporaba priporočljiva šele po popolnem kirurškem zdravljenju okvare rane, nadzoru okužbe s predpisovanjem sistemske antibiotične terapije in odpravljanjem obstoječe ishemije. Vodenje terapije zahteva ustrezno lajšanje prizadete okončine.

  • Priporočena uporaba rastnih faktorjev za zdravljenje obsežnih ran. Trenutno se za zdravljenje ran uporabljajo zdravila za rastne faktorje (rekombinantni humani rastni faktor trombocitov, rekombinantni človeški epidermalni rastni faktor) in študije pripravkov rekombinantnega fibroblastnega rastnega faktorja se nadaljujejo. [46]

Priporočilo razreda II (stopnja dokazljivosti C)

3.1.5. Kirurško zdravljenje

  • Priporočljivo je, da se primarno kirurško zdravljenje ran pri bolnikih s PIF opravi kot pomembna sestavina kompleksne terapije okužbe ran. [6, 21, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Najpomembnejši vidik zdravljenja trofičnih ulkusov pri bolnikih s sindromom diabetične noge je nadzor okužbe ran. Prvi korak je popolna odstranitev nekrotičnega in neživega tkiva s kirurško metodo (raven dokazovanja 1B). Uporabi se lahko klasična metoda kirurškega zdravljenja in sodobne tehnologije (hidrokirurška oprema, ultrazvočna kavitacija).

  • Priporočljivo je, da je v primeru nevropatske oblike VTS kirurško zdravljenje (CW) vedno radikalno.

Opombe: Za površinske lezije (Wagner 1, 2) je volumen CW odstranitev nekrotičnih mehkih tkiv, odstranitev (če je na voljo) okoliške hiperkeratoze razjede in temeljita revizija območja napake za dodatne žepke in proge. Z globljo lezijo (Wagner 3,4) je nujno opraviti resekcijo prizadetih delov okostja stopala. Volumen resekcije je v tem primeru določen s kliničnimi in radiološkimi metodami (radiografija, fistulografija, računalniška tomografija).

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

3.1.6. Antibakterijsko zdravljenje.

  • Priporočljivo je, da se sistemsko antibiotično zdravljenje uporablja le z aktivnim infekcijskim procesom, potrjeno ne le klinično, temveč tudi laboratorijsko. [30, 31, 47, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza A)

Z aktivnim infekcijskim procesom (febrilna vročina, levkocitoza, gnojni eksudat rane, hiperemija in hipertermija mehkih tkiv prizadetega območja) je bilo dokazano sistemsko antibakterijsko zdravljenje ob upoštevanju narave in občutljivosti mikroflore.

  • Pri izbiri antibakterijskega zdravila je bilo priporočeno ovrednotiti delovanje ledvic, ki vsebuje dušik (s hitrostjo glomerularne filtracije, GFR).

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Pri zmanjšanju odmerka GFR 2 antibakterijskega zdravila. Tudi aminoglikozidna zdravila (gentamicin, tobramicin, amikacin, netilmicin, itd.), Amfotericin B in nekateri cefalosporini prve generacije so absolutno kontraindicirani pri bolnikih tudi pri začetnih manifestacijah diabetične nefropatije (v fazi mikroalbuminurije).

1.2 Konzervativno zdravljenje nevroiskemične oblike sindroma diabetične stopala

Zdravljenje in profilaktični ukrepi morajo vključevati korekcijo lipidnega spektra, normalizacijo krvnega tlaka, HbA1c in glikemijo v skladu s posameznimi ciljnimi vrednostmi.

Če se pojavijo znaki kritične ishemije, je konzervativno zdravljenje neučinkovito! Bolnika je treba poslati na Oddelek za žilno kirurgijo. Odločitev o amputaciji okončin je treba sprejeti šele po angiografskem pregledu in / ali posvetovanju z angiosirgerom.

  • Priporočljivo je vztrajati pri prenehanju kajenja pri vseh bolnikih z nevroiskemičnimi in ishemičnimi oblikami sindroma diabetičnega stopala. [47]

Priporočilo razreda II (raven dokazila B)

Opombe: Opustitev kajenja je nujna.

  • Priporoča se imenovanje kontinuirane antiagregacijske terapije po opravljeni revaskularizaciji spodnje okončine. [47]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Medicinska strategija konzervativnega zdravljenja KIHC je namenjena obnavljanju pretoka prizadete okončine, prekinitvi nastajanja trofičnih ulkusov in preprečevanju izgube okončine. Bolnike z minimalnimi trofičnimi spremembami ali brez njih, s komorbiditetami, ki ne omogočajo revaskularizacije, je treba zdraviti konzervativno.

  • Če je nemogoče izvesti intervencijo revaskularizacije, je indicirano dajanje pripravkov prostaglandina. [47]

Priporočilo razreda II (raven dokazila B)

Opombe: V prospektivnih kliničnih študijah nobena od teh metod zdravljenja ni bila ustrezno raziskana, prav tako ni njihov učinek na ugodno napoved glede ohranjanja okončin.

1.3 Kirurško zdravljenje

  • Priporočeno je, da se primarno zdravljenje okužene rane pri bolnikih z nevroiskemično in ishemično obliko sindroma diabetične noge izvede čim prej, kar je odvisno od resnosti bolnikovega splošnega stanja, stopnje lokalne ishemije okončin. [47, 49, 50, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Pri bolnikih z nevroiskemičnimi in ishemičnimi oblikami SDS ni priporočljivo opraviti radikalne kirurške obdelave rane pred revaskularizacijo prizadete okončine.

  • Priporočena revaskularizacija prizadete okončine z eno od razpoložljivih metod prve faze kompleksnega kirurškega zdravljenja, nato pa vključitev v zdravljenje gnojno-nekrotične lezije na stopalu [1,2, 12, 32, 34, 47, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza A)

  • Priporočljivo je, da se pred revaskularizacijo izvede brezradikalno kirurško zdravljenje rane le v primeru hude okužbe (gangrena, flegmon). [21]

Priporočilo razreda II (stopnja dokazljivosti C)

Opombe: V prisotnosti flegmona ali mokre gangrene na ozadju kritične ishemije stopala se kirurško zdravljenje opravi pred revaskularizacijo, vendar ni radikalno. Njegov obseg v tem primeru vključuje odpiranje in odvajanje gnojnega žarišča. [16]

  • Priporočljivo je, da se izvede radikalno kirurško zdravljenje šele po ustrezni revaskularizaciji [16, 47].

Priporočilo razreda II (stopnja dokazljivosti C)

Opombe: Možno je uporabljati kirurške, mehanske, ultrazvočne metode zdravljenja ran ali kombinacijo teh metod. Metodo izberemo individualno, glede na stanje rane, splošno stanje bolnika in zmožnosti klinike. Po zdravljenju je treba rano zapreti s sterilnim atraumatskim povojem. Med zdravljenjem bo morda treba ponoviti zdravljenje okvare rane.

  • Priporočljivo je, da pred vsako zamenjavo obloge operete rano z zadostno količino (20-50 ml, odvisno od velikosti) sterilne fiziološke raztopine s temperaturo 25-28 g.

Priporočilo razreda II (raven dokazov B) [10]

  • Priporočljivo je opraviti bakteriološko preiskavo rane, medtem ko upočasni proces celjenja.

Priporočilo razreda II (raven dokazov B) [37]

Opombe: V primeru ustreznega zdravljenja okvare rane bi se epitelizacija morala začeti v 2 tednih, pod pogojem, da je opazen optimalni način izločanja prizadetega območja. Če se to ne zgodi, je indiciran bakteriološki pregled tkiva rane. Nadaljnje terapevtske intervencije bodo odvisne od rezultatov študije. Pri razkrivanju vsebnosti mikrobnih teles več kot 1 x 106 na gram tkiva je prikazano ponavljajoče se kirurško zdravljenje okvare rane in lokalna uporaba antiseptika. Pri doseganju bakterijskega ravnovesja (vzdrževanje mikrobnih teles? 1h10 5) je treba uporabiti antiseptike, da bi se izognili citotoksičnemu učinku in bakterijski odpornosti. Kot antiseptik se ne sme uporabljati tekočin, ki vsebujejo alkohol, raztopin kislin in alkalij, barvil.

  • Priporočeno kirurško zdravljenje za odkrivanje osteomielitisa (odstranitev prizadete kosti v okviru majhne amputacije, sekvestrektomije ali resekcije sklepov) s poznejšo antibakterijsko terapijo 2-4 tedne. [1, 38]

Priporočila razreda 2 (raven dokazila B)

Opombe: Če kirurško zdravljenje ni mogoče, se antibiotično zdravljenje priporoča za najmanj 4-6 tednov brez odstranitve prizadete kosti.

  • Priporočljivo je plastično zapiranje ran z lokalnimi tkivi ali avtodermoplastika po polnjenju rane z zdravim granulacijskim tkivom. [1,2]

Priporočila razreda 2 (stopnja dokazljivosti C)

Opombe: Priporočljivo je redno dosledno dokumentirati stanje rane (lokalizacija, velikost, dno rane, izcedek, stanje kože v okolici, resnost bolečine) ter določiti hitrost zdravljenja in ovrednotiti učinkovitost zdravljenja.

  • Priporočena je preučitev taktike zdravljenja, če okvara okvare v 4 tednih ni bila zmanjšana za 40%, [53]

Priporočila razreda 2 (stopnja dokazljivosti C)

  • Za vse bolnike s kritično ishemijo okončin je priporočeno nujno posvetovanje z angioskirurgom. Skupaj z njim je treba določiti obseg potrebnih diagnostičnih postopkov in taktike nadaljnjega zdravljenja. [1.47]

Priporočilo razreda I (stopnja dokazljivosti C)

Opombe: Kritična ishemija okončine pri bolniku s sladkorno boleznijo je indikacija za nujno hospitalizacijo v kirurški bolnišnici. Indikacije za angiovaskularno intervencijo (kirurška revaskularizacija, rentgenska endovaskularna revaskularizacija, hibridne operacije) so napake pri celjenju na ozadju ishemije okončine, ishemične bolečine v mirovanju. Pri prisotnosti gnojno-nekrotične lezije je treba opraviti njeno primarno razgradnjo pred angiosurgično intervencijo.

  • Pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo v perioperativnem obdobju je bilo priporočljivo izvajati profilakso kontrastno inducirane nefropatije. Da bi to dosegli, je treba pred začetkom posega in po njem bolnike s tveganjem (kronična bolezen ledvic 2 in zgoraj) odpovedati metforminu, diuretiki z zanko in injicirati 1000 ml fiziološke raztopine intravensko.

Priporočilo razreda II (stopnja dokaza B) [1,2]

4. Rehabilitacija

  • Pri vseh bolnikih s sindromom diabetičnega stopala je priporočljivo posvetovati se z ortopedskim kirurgom po celjenju okvare rane. [9, 10, 43, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Da bi preprečili ponovitev ran pri bolnikih s sladkorno boleznijo po celjenju rane, mora bolnika pregledati ortopedski kirurg za izbiro posameznih ortopedskih ugodnosti (terapevtski čevlji, IRP, izdelava opornice ali ortoze, krojenje posameznih ortopedskih čevljev).

  • Priporočljivo je, da se paciente in njihove družine pouči, kako skrbeti za noge, in če je poškodba rane, kako spremeniti oblačenje in skrb za kožo prizadete okončine. [15, 35, 47]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Predpogoj za preprečevanje ponavljajočih se trofičnih razjed in možne amputacije okončin pri bolnikih s sindromom diabetične stopala je zagotoviti kontinuiteto in multidisciplinarni pristop pri organizaciji dolgoročnega spremljanja te kategorije bolnikov.

Profilaktično vlogo igra individualno usposabljanje pacientov z obstoječimi okvarami rane in / ali visoko tveganje za njihov razvoj, pa tudi (če je potrebno) njihovih sorodnikov in prijateljev, pravila o negi stopal (raven dokaza 2C). Cilj usposabljanja je oblikovati pacientovo pravilno obnašanje za dnevno nego in izboljšati spoštovanje zdravljenja, ki ga je predpisal zdravnik. Posebno pozornost je treba nameniti osebam starejše starostne skupine, zlasti z motnjami vida. Praviloma ne morejo skrbeti za lastne noge in zahtevati zunanjo strokovno pomoč.

Ne smemo pozabiti, da bolniki vseh starosti s trofičnimi razjedami spodnjih okončin niso primerni za skupinsko usposabljanje. Razredi se vodijo samo z njimi.

  • Priporočljivo je stalno nošenje posebnih ortopedskih čevljev za diabetike vsem bolnikom z velikim tveganjem za nastanek trofičnih ulkusov stopal (pomembna arterijska insuficienca, huda nevropatija, razjede stopal in amputacija v anamnezi) in bolniki, ki so bili amputirani v stopalih, zapleteni ortopedski čevlji, 17, 27, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Indikacije za imenovanje zapletenih ortopedskih čevljev so kronična faza diabetične osteoartropatije, amputacija dovolj velikega volumna (prednjih nog, več prstov). Ustreznost izdelanih ortopedskih čevljev mora redno ocenjevati lečeči zdravnik (endokrinolog, kirurg, specialist diabetičnega stola) in ga spremeniti vsaj enkrat letno.

5. Preprečevanje in spremljanje

Pogostost ponovitev ran pri spodnjih okončinah zmanjša dnevni pregled stopal s strani pacienta (ali njegovega sorodnika), pri čemer se upoštevajo pravila o negi stopal. Pomembno vlogo imajo profesionalni postopki podiatrične oskrbe, ki jih mora opraviti posebej usposobljena medicinska sestra v sobi s sladkorno boleznijo.

  • Priporočen je naslednji seznam preventivnih ukrepov: t
  1. identifikacijo bolnikov z velikim tveganjem za razjede stopal;
  2. redni pregled in pregled bolnikov z velikim tveganjem za ulceracije;
  3. poučevanje pacientov, njihovih družin in medicinskega osebja o negi stopal;
  4. izbor ali izdelava ustrezne obutve;

zdravljenje sočasne patologije, ki ni neposreden vzrok za nastanek razjed, ampak prispeva k napredovanju SDS (npr. nadzor arterijske hipertenzije, dislipidemije). [1, 2, 15, 16, 53]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

  • Priporočljivo je opraviti presejalne preglede vseh bolnikov z diabetesom mellitusom za pravočasno odkrivanje motenj perifernega krvnega pretoka in inervacije. Bolniki z razjedami in amputacijami (še posebej v stopalih) v zgodovini so najbolj izpostavljeni kroničnim ranam spodnjih okončin. [16]

Priporočilo razreda I (stopnja dokaza B)

Opombe: Glede na rezultate pregleda se lahko pacient razvrsti v določeno kategorijo tveganja. Po drugi strani stopnja (ali kategorija) ugotovljenega tveganja pomeni ustrezno število obiskov (tabela 5).

Tabela številka 5. Število obiskov urada za diabetično stopalo, odvisno od kategorije tveganja za razvoj VTS

obstaja kršitev občutljivosti

Enkrat v 6 mesecih

je kršitev občutljivosti v kombinaciji z znaki kršitve glavnega pretoka krvi in ​​/ ali deformacij

Enkrat v 3 mesecih

zgodovino razjed in amputacij

  1. enkrat v 1-3 mesecih

6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in izid bolezni

Diabetična osteoartropatija, povzetek

6.1.1. Opredelitev

Diabetična osteoartropatija (DOAP), nevroartropatija ali Charcotova stopala - neboleč, progresivno uničenje enega ali več sklepov stopala v ozadju nevropatije. Zaradi demielinizacije motoričnih vlaken se razvije šibkost ligamentnega aparata stopal, ki vodi v nestabilnost sklepov. Avtonomna nevropatija povzroči denervacijo žilne stene in posledično razvoj arteriovenskih šantov in posledično povečan pretok krvi, kar vodi do aktivacije resorpcije kosti in osteopenije. Kosti izgubijo ne le gostoto, ampak tudi elastičnost, zaradi česar je okostje stopala manj odporno na poškodbe. Praviloma je faktor sprožitve DOAP manjša mehanska poškodba, ki je pacient ne opazi. Neznaten zunanji učinek povzroča zlom kosti, subluksacije in dislokacije sklepov. Stanje se poslabša zaradi pomanjkanja zaščitne občutljivosti na bolečino. Bolnik se še naprej zanaša na poškodovane okončine, kar vodi v vpletanje novih kosti in sklepov v proces. Razvija se osteohondralna fragmentacija in huda degeneracija sklepov. V hujših primerih lahko stopalo popolnoma izgubi podporno funkcijo, kar lahko zahteva amputacijo. Poleg poškodb lahko kateri koli vnetni proces v kostnem in sklepnem aparatu stopal (npr. Dolgotrajni trofični ulkus, ki ga oteži osteomijelitis spodnje kosti), ki se pojavi na ozadju nevropatije, lahko vodi do razvoja DOAP zaradi povečanega pretoka krvi v ozadju vnetja.

6.1.2 Etiologija in patogeneza

6.1.3. Epidemiologija

6.1.4. Kodiranje ICD - 10

6.1.5. Razvrstitev

V klinični sliki Charcotovega stopala se razlikujejo akutne in kronične faze. Za akutno fazo je značilno prevlado vnetnih procesov kot odziv na obstoječo škodo.

Tipična pritožba v akutni fazi zapleta je prisotnost edema ene noge. Včasih je med zasliševanjem mogoče zaslediti jasno povezavo med pojavom edema stopala in zunanjim travmatskim dejavnikom, vendar pogosteje pacient ne more povedati, kaj je bilo pred pojavom edema.

Pri pregledu se odkrijejo edem in hipertermija prizadete okončine. Hipertermija je pokazatelj potekajočega destruktivno-vnetnega procesa. Lokalna temperatura prizadete okončine je praviloma 2–5 ° C višja od kontralateralnega. Deformacija stopala je določena z lokalizacijo in trajanjem postopka. Torej, v zgodnjih fazah, ne glede na lokacijo lezije, so zaznali rahlo otekanje stopala in hipertermijo. Deformacije stopala in značilne radiografske spremembe, praviloma št. Posledica tega je lahko napaka ali zamuda pri zdravljenju, ki bo povzročila deformacijo stopala.

Tabela št. 8. Klasifikacija nevrosterotartopatije, ki temelji na kliniki, vzorec MRI / MSCT (E.A. Shantelau, G. Crutzner, 2014).

Zmerno izrazito vnetje (edem, lokalna hipertermija, včasih bolečina, povečano tveganje za poškodbe med hojo), brez izrazitih deformacij

Zahtevano: otekanje kostnega mozga in mehkih tkiv, brez kortikalne motnje.

Možno: subkondralne trabekularne mikropodobe, poškodbe vezi.

Hudo vnetje (edem, lokalna hipertermija, včasih bolečina, povečano tveganje za poškodbe med hojo), huda deformacija

Zahtevano: kortikalni zlomi, edem kostnega mozga in / ali edem mehkih tkiv.

Možno: osteoartritis, ciste, poškodbe hrustanca, osteohondroza, intraartikularni izliv, kopičenje tekočine v sklepih, erozija kosti / nekroza, liza kosti, uničevanje in drobljenje kosti, dislokacija / subluksacija sklepov, poškodbe vezi, tenosinovitis, motnje kosti.

Ni znakov vnetja, ni deformacije

Ni sprememb ali manjšega otekanja kostnega mozga, subkondralne skleroze, kostnih cist, osteoartritisa, poškodb vezi.

Ni vnetja, trajne hude deformacije, ankiloze

Ostanki kostnega mozga, kortikalni kalus, izliv, subkondralne ciste, uničenje in izločanje sklepov, fibroza, nastanek osteofitov, preoblikovanje kosti, motnje hrustanca in vezi, ankiloza, psevdoartroza.

6.2 Diagnostika

6.2.3 Pritožbe in zgodovina

  • Priporočljivo je, da diagnozo DOAP oblikujete na podlagi kliničnih in instrumentalnih podatkov.

Priporočila razreda I (stopnja dokaza A) [1,48,49]

Opombe: Diagnozo DOAP ugotavljamo na podlagi značilnih podatkov o anamnezi, pritožbah in klinični sliki (hipertermija, deformacija, edem prizadete okončine), rezultati instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod. V značilnih primerih diagnoza ni težavna.

6.2.4 Laboratorijske metode

Osteoartropatsko specifični označevalci presnove kosti in laboratorijski diagnostični testi trenutno niso na voljo.

6.2.5 Instrumentalne metode

  • Priporočljivo je, da se x-žarki stopal in gležnjev opravijo pri vseh bolnikih s sumom na DOAP.

Priporočila razreda I (stopnja dokaza A) [9, 10, 38, 45]

  • Za preverjanje akutne faze diabetične osteoartropatije je bil priporočen MRI stopala in gležnja.

Priporočila razreda I (stopnja dokaza B) [9, 10, 38, 45]

Opombe: Glavna metoda instrumentalne diagnostike Charcotovega stopala ostaja radiografija. Hkrati na rentgenski sliki so se pokazale hipertrofične ali atrofične spremembe, ki se pojavijo kot odziv na poškodbe. V tipičnih primerih za diagnozo v kronični fazi DAPA niso potrebne druge dodatne instrumentalne metode pregleda. Glavne težave se pojavijo pri diagnozi akutne stopnje zapletov, ko v prisotnosti značilne klinične slike odsotnost radiografskih sprememb in diferencialne diagnoze Charcotovega stopala in osteomielitisa. V zvezi s tem je treba posebno pozornost nameniti dejstvu, da odsotnost sprememb na rentgenski sliki ob prisotnosti klinične slike (edem, hipertermija, deformacija stopala) ne pomeni odsotnosti neurosteozartotropije.

Neskladje med kliničnimi in radiološkimi slikami se pogosto ugotavlja v zgodnjih fazah razvoja zapleta (»predhodna faza«, »faza 0«). V takem primeru bo skrbno zbrana zgodovina, klinični pregled z nevrološkimi testi in ocena glavnega pretoka krvi z veliko verjetnostjo pripomogla k postavitvi diagnoze Charcotovega stopala.

  • Magnetna resonanca (MRI) stopal je priporočljiva za instrumentalno potrditev neuroosteoartropatije.

Priporočila razreda II (raven dokazov B) [9, 10, 38, 45]

6.2.3 Druge diagnostike

  • Pri diferencialni diagnozi DOAP in osteomielitisa je priporočljivo izvajati fistulografijo in / ali multispiralno računalniško tomografijo.

Priporočila razreda II (raven dokazov B) [9, 10, 38, 45]

Opombe: V prisotnosti osteoartropatije z plantarnim ulkusom je treba opraviti diferencialno diagnozo med akutno fazo Charcotovega stopala in osteomielitisom. To je ključnega pomena za imenovanje ustrezne antibiotične terapije in izbiro taktike kirurške korekcije. Za diagnostično iskanje so prikazane dodatne metode pregleda (fistulografija, multispiralna računalniška tomografija). Kombinacija pozitronske emisijske tomografije in računalniške tomografije (PET / CT) vam omogoča natančno zaznavanje lokalizacijskega procesa v najzgodnejših fazah, sledenje razvojnim fazam in količinsko določanje metabolične aktivnosti procesa za nadzor napredovanja zapletov.

6.3 Zdravljenje

6.3.1. Konzervativno zdravljenje

  • Priporočljivo razkladanje prizadete okončine z uporabo individualnega razkladalnega obloga (IRP, TSS) ali ortoze pri vseh bolnikih z akutnim DOAP.

Priporočila razreda I (raven dokazov B) [3, 27, 46]

Opombe: Kompleks terapevtskih ukrepov za DOAP je določen s stopnjo zapletov. Glavni cilj zdravljenja v akutni fazi procesa je ustaviti napredovanje destruktivnih procesov v kostnem in sklepnem aparatu stopala, da bi preprečili nadaljnje deformacije in travmatizacijo stopala. Za dosego tega cilja se uporabijo metode maksimalnega razkladanja prizadete okončine - nanos posamezne razkladalne povoji (IRP) ali uporaba ortopedskih aparatov (ortoza). Imobilizacija okončine se mora začeti čim prej. Če obstaja klinična slika, ki ustreza akutni fazi Charcotovega stopala (edem, hipertermija stopala) in odsotnost instrumentalne potrditve (rentgensko negativna faza, nezmožnost izvajanja MRI), mora biti taktika zdravljenja enaka kot pri ugotovljeni diagnozi osteoartropatije.

Relativna kontraindikacija za uvedbo fiksne verzije IRP s Charcotovo stopalo je prisotnost okvare razjede, ki zahteva dnevno spremljanje in spremembo oblačenja. Absolutna kontraindikacija za uvedbo IRP (fiksne in odstranljive možnosti) je prisotnost obsežnega gnojno-destruktivnega procesa, ki zahteva obvezno kirurško zdravljenje.

  • Priporočljivo je, da uporabite IRP pred prehodom v akutno fazo nevroosteroartropatije v kronično. V povprečju traja imobilizacija 4 - 8 mesecev. To obdobje je odvisno od lokalizacije in obsežnosti procesa.

Priporočila razreda II (raven dokazov B) [3, 27.28 46]

Trenutno ne obstajajo prepričljivi dokazi o učinkovitosti uporabe zdravil za zdravljenje nevrosterotartopatije (bisfosfonati, kalcitonin). Poleg tega so bisfosfonati kontraindicirani pri kršenju delovanja dušika v ledvicah, ki se pogosto odkrije pri bolnikih z dolgotrajno in slabo nadzorovano sladkorno boleznijo.

  • Priporočeno je bilo, da vedno nosimo kompleksne ortopedske čevlje za vse bolnike s kroničnim DOAP-om.

Priporočilo razreda II (raven dokazov B) [29]

Opombe: Cilj zdravljenja in preventivnih ukrepov v fazi konsolidacije (kronična faza) je preprečiti poškodbe stopal, nove zlome in nastajanje razjed na stopalih. Na tej stopnji ni potrebe po maksimalni trajni imobilizaciji uda. Po odstranitvi IRP priporočamo postopno širitev motornega načina. Kot vmesni način fiksiranja in razkladanja stopala lahko uporabite odstranljiv IRP, ki ni cel dan, in uporabljate tudi ortopedske pripomočke. V kronični fazi je ključnega pomena izbor čevljev. Zahteve za čevlje so odvisne od vrste poškodbe in posledične deformacije stopala. Če je deformacija stopala minimalna, je dovolj, da nosite profilaktične čevlje za diabetike. Če je nastala izrazita deformacija stopala ali deformacija tipa "nihajoče noge", je potrebno ortopedsko posvetovanje in izdelava kompleksnih ortopedskih čevljev.

6.3.2 Kirurško zdravljenje

  • Priporočljivo posvetovanje z ortopedskim kirurgom vsem bolnikom s hudo deformacijo okončin zaradi DOAP-a za odločitev o izvedbi kirurškega korektivnega posega.

Priporočila razreda II (raven dokazljivosti C) 29].

Opombe: V zadnjem času postaja vedno bolj pogosta rekonstruktivna kirurgija Charcotovega stopala. Glavna indikacija za operacijo na stopalu je neučinkovitost konzervativnih metod zdravljenja, ki se kažejo v ponavljajočih se plantarnih razjedah in / ali nezmožnosti vzdrževanja stabilnosti stopala med hojo. Kirurški poseg mora jasno ustrezati nalogi. Če v gležnju ali drugih sklepih prevladuje nestabilnost, se uporablja artrodezija s togo notranjo fiksacijo. V primeru ponovitve razjed se izvede eksostektomija, ki ji sledi kirurško zdravljenje rane. Če je ulcerozna okvara zapletena z osteomielitisom, se izvajajo protimikrobna terapija, eksostektomija in kirurško zdravljenje rane. Pogosto se pokaže skrajšanje Ahilove tetive, ki vodi do dodatne deformacije stopala in povečanja obremenitvenega tlaka na prednjem delu noge. Takšnim bolnikom je prikazana operacija za podaljšanje Ahilove tetive.

Terapevtska taktika v postoperativnem obdobju je popolnoma v skladu z obvladovanjem bolnika z akutno fazo Charcotovega stopala: imobilizacija, vključno z izdelavo IRP, merjeno povečanje motornega načina po zdravljenju.

Tinktura ličink voščene moljke in njena uporaba

Kaj je Banshina zapestnica in zakaj je iz črnega žada?