MED24INfO

V 35% primerov se bolezen pojavi z dodatkom patogenih mikroorganizmov, zato so antibiotiki za pankreatitis predpisani pri visokem tveganju za nastanek gnojnih zapletov zaradi aktivacije pogojno patogene mikroflore. Pri izbiri antibakterijskega zdravila se upošteva njegova tropičnost na tkivo trebušne slinavke: njen sprejem mora ustvariti najvišjo koncentracijo v prizadetem organu.

Antibiotiki za vnetje trebušne slinavke

Pojavlja se širjenje patogenih mikroorganizmov s pankreatitisom:

  • hematogeni;
  • limfogene;
  • naraščajoče.

V slednjem primeru okužba pride iz bližnjih prebavnih organov: dvanajstnika, žolčnika, sistema portalne vene.

Posebne antibiotike za trebušno slinavko, pogostost in trajanje zdravljenja predpiše zdravnik, ki upošteva: t

  • resnost stanja;
  • sočasna patologija;
  • alergijska zgodovina;
  • kontraindikacije.

Pravila in značilnosti antibiotikov

Pri izbiri antibakterijskega zdravila upoštevamo:

  • sposobnost prodiranja v hemato-pankreatično pregrado v tkiva vnetih žlez in bližnjih organov;
  • kontraindikacije za imenovanje določenega antibiotika;
  • občutljivost mikroflore;
  • neželeni učinki zdravila.

Med stranskimi učinki najpogostejših alergijskih reakcij v obliki:

  • izpuščaj s srbenjem;
  • rinitis;
  • Quinckejev edem - smrtno nevarno stanje.

V takih primerih se zdravilo takoj prekliče.

Morda razvoj zastrupitve z antimikrobnim zdravilom. Zato imajo zdravila določena pravila:

  • V celotnem obdobju zdravljenja ne pijte alkohola;
  • opazovati združljivost predpisanih zdravil;
  • ne sme preseči enkratnega in dnevnega odmerka;
  • jemljite strogo v rednih časovnih presledkih.

Če se ne upošteva vsaj eno pravilo,

  • glavoboli;
  • omotica;
  • izguba sluha;
  • pomanjkanje koordinacije gibov.

Pogosta uporaba antibiotikov povzroča zasvojenost s patogeno floro za zdravilo zaradi mutacij. To je povezano z nenadzorovano in vsesplošno uporabo protimikrobnih sredstev. Zdravljenje bolezni v tem primeru verjetno ne bo uspelo. Zato lahko pijete ali prick zdravilo, ki ga predpisuje samo specialist.

Strogo je prepovedano, da bi se zdravili sami, sicer se bo bolni organ ponovno napihnil.

To lahko pripelje do dolgotrajnih resnih posledic in povzroči:

Ko so predpisani antibiotiki

Pred tem je bila tradicionalna uporaba antibiotikov za pankreatitis uporabljena ne le za zdravljenje pankreatitisa, ampak tudi za preprečevanje gnojne nekroze. Ugotovili so, da se je incidenca sepse zmanjšala, število glivičnih okužb po antibiotični profilaksi pa se je povečalo. Poleg tega glivična okužba:

  • je spremljalo znatno povečanje umrljivosti pri kirurških posegih za okuženo nekrozo trebušne slinavke;
  • povečalo se je tudi bivanje v splošni bolnišnici in bivanje v enoti intenzivne nege.

Predpisovanje antibiotikov pri bolnikih s prognostično težkim pankreatitisom se zdi primerno. Čeprav je izbira bolnikov za antibiotično profilakso otežena: akutni pankreatitis v zgodnjih fazah je običajno redko določen s CT. Kot zelo natančna metoda za diagnozo nekroze trebušne slinavke ni rutina in je redko predpisana.

Z akutnim napadom

Dokazano je, da lahko antibiotik (če ima bolnik razvit akutni pankreatitis) zmanjša tveganje za okužbo s pankreatonerozo, vendar ne vpliva na smrtnost.

Antimikrobna zdravila so predpisana v primeru potrjene nekroze trebušne slinavke in trenutne nevarnosti za razvoj:

Uporabljajo pa se tudi za zdravljenje:

  • holangitis;
  • zastoj žolča, če je žolč napolnjena s kamni;
  • več cist, če obstaja vnetni proces in trebušna slinavka je močno boleča.

S kroničnim vnetjem

Če se kronični pankreatitis poslabša, je treba bolezen zdraviti z antimikrobnimi sredstvi, če je zanesljivo opredeljena:

  • peripancreatitis z ultrazvokom in CT;
  • akutni holecistitis, holangitis ali poslabšanje kroničnega procesa v mehurju;
  • presežek bakterijske rasti v debelem črevesu.

Vrste antibiotikov, ki se uporabljajo za pankreatitis

V primeru izrazitega poslabšanja se uporablja zdravljenje z močnimi antibiotiki zadnjih generacij. Imenovanje opravi zdravnik, glede na klinično sliko, resnost stanja, razpoložljive kontraindikacije. Prav tako bo pojasnil, zakaj je predpisano vsako posamezno zdravilo, kako dolgo in v kakšnem odmerku in odmerni obliki (tableta ali injekcija) je treba jemati zdravila.

Glede na to, da je pankreatitis resna in težko ozdravljiva bolezen, če obstaja vnetje in vsaj en simptom pankreatitisa, je potrebno vzeti antispazmodič in takoj poklicati zdravnika ali reševalno ekipo. Pred zdravniškim pregledom je nevarno, da sami predpisujete zdravila: klinične manifestacije lahko postanejo zamegljene, kar oteži diagnozo.

Zategovanje s kompleksnim zdravljenjem, ki ga je treba predpisati za pankreatitis, je nesprejemljivo. Zato se uporablja antibiotik širokega spektra, če obstajajo indikacije za njegovo uporabo. Uporablja se, ne da bi čakal na odziv Bakposev na občutljivost flore na antibiotike. Ko je rezultat študije dosežen, se zdravljenje prilagodi glede na bolnikovo stanje in občutljivost antibakterijskega stanja. Po potrebi spremenite antibiotik.

Seznam antibakterijskih zdravil, potrebnih za zdravljenje, je obsežen:

  • cefalosporini 3. in 4. generacije (ceftriakson, cefaperazon, cefipim);
  • aminopenicilini, odporni na B-laktamazo (Sulbactam);
  • penicilini (Amoxiclav, Augmentin, Flemoxin Soluteb);
  • karbapenemi (Meropenem, Ertapenem);
  • makrolidi (azitromicin, Clarithromycy, Amoksicilin);
  • fluorokinoloni (moksifloksacin, gatifloksacin).

Ime zdravila iz ene skupine je lahko drugačno. To je odvisno od države izdelave in farmacevtske družbe, ki jo proizvaja. Cene zdravil z enako učinkovino so tudi drugačne: originalna zdravila so veliko dražja od generičnih zdravil. Vendar to ne pomeni, da je učinkovitost kopij veliko nižja od blagovne znamke zdravila.

Odrasla oseba se lahko zdravi s katerim koli zdravilom, ki ga je predpisal zdravnik s tega seznama, če ni kontraindikacij. Pri otrocih se ne uporabljajo vse antibiotične skupine:

  • fluorokinoloni in karbepenemi zavirajo rast in razvoj kosti;
  • cefalosporini, strupeni za jetra.

Ni priporočljivo vzeti:

  • aminoglikozidi (Amikacil, Netilmicin);
  • 1. generacija cefalosporinov (cefaleksin, cefazolin);
  • aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin).

Njihova koncentracija v tkivih trebušne slinavke ne doseže zahtevane terapevtske ravni.

Antibiotiki za akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je aseptični patološki proces, ki nastane zaradi ovir. Pankreasni sok z encimi, ki jih vsebuje, ne more zapustiti prizadetega organa - začne se samo-prebava (nekroza). Obstaja tudi kopičenje izliva z visoko vsebnostjo biološko aktivnih snovi - to je odziv telesa na otežen proces vnetja. Ob stiku s peritoneumom se tkiva razdražijo, razvije se peritonitis.

V tem primeru so učinkoviti antibiotiki širokega spektra:

Na začetku (v prvih 2-3 dneh) se dajejo intravensko ali intraperitonealno. V prihodnje lahko injicirate intramuskularno ali pa greste na sprejem tablete.

Antibiotiki za poslabšanje kroničnega pankreatitisa

Če se kronični pankreatitis poslabša, se antibiotiki predpisujejo samo v primeru peripancreatitisa, ko se proces razširi na okoliške organe (z vnetjem žolčnika - holecistitisom). Uporabi za:

Antibakterijska sredstva za kronični pankreatitis

V odsotnosti izrazitih kliničnih manifestacij bolezni in gnojnih zapletov ni potrebe po predpisovanju antibiotikov med kroničnim procesom v trebušni slinavki.

Antibiotiki pri zdravljenju holecistopankreatitisa

Reaktivni pankreatitis se razvije zaradi akutne patologije drugih prebavnih organov: žolčnika in njegovih kanalov, črevesja. Klinična slika spominja na akutni pankreatitis. Pri poslabšanju holecistopankreatitisa, ki poteka z visoko temperaturo, se pojavijo hude bolečine, driska in bruhanje:

  • visoko učinkoviti cefalosporini treh in štirih generacij;
  • makrolidi (v visoki koncentraciji se kopičijo v žolču) - klaritromicin, azitromicin.

Kljub možnim stranskim učinkom in možnosti zapletov med zdravljenjem z antibiotiki jih je treba jemati po navodilih zdravnika, saj lahko v hudih primerih ta zdravila rešijo življenja.

Antibiotska profilaksa in terapija za nekrozo trebušne slinavke

B.R.Gelfand, S.Z. Burnevich, E.Ts.sydenzhapov, A.N.Bryukhov

Oddelek za fakultetno kirurgijo s tečajem anesteziologije in oživljanja fakultete za splošno izobraževanje na Fakulteti za splošno izobraževanje (vodja - akademik RAS V.Savelijev) Ruske državne medicinske univerze v Moskvi

Uvod

Stalno naraščajoče število bolnikov z destruktivnim pankreatitisom, visoka pogostnost različnih intraperitonealnih in ekstraabdominalnih septičnih zapletov določajo nujnost problema izbire antibakterijske profilakse in terapije (APT) za nekrozo trebušne slinavke (PN) [1-4]. Vprašanje racionalne uporabe antibiotikov v zadnjih letih postaja vse bolj pomembno v povezavi z intenziviranjem kirurške taktike in uporabo večkratnih programskih posegov [5–9]. Ti kirurški posegi, ki živijo po svojem namenu, so dodaten dejavnik tveganja za bolnišnično okužbo pri bolnikih s PN. Upoštevati je treba dejstvo, da je uporaba sodobne intenzivne terapije zmanjšala smrtnost v akutni fazi pankreatitisa (pankreatični šok), vendar je to povečalo možnost nastanka različnih gnojno-septičnih post-necrotičnih zapletov pri PN [2, 10, 11].

Danes v kirurški praksi obstajajo dva taktična pristopa k uporabi antibakterijskih zdravil - profilaktično in terapevtsko [12-14].

Za profilaktične namene se bolniku pred predpisovanjem protibakterijskih zdravil predpisujejo antibakterijska zdravila tudi pred kontaminacijo in okužbo območij uničenja zaradi visokega tveganja za post-necrotične septične zaplete. Empirična terapija vključuje imenovanje antibiotikov ob prisotnosti kliničnih znakov infekcijskega procesa še pred mikrobiološko potrditvijo, včasih celo brez možnosti zanesljivega odkrivanja intraperitonealnega infekcijskega procesa. Ciljno antibiotično zdravljenje se imenuje pri ugotavljanju patogena in določanju njegove občutljivosti na antibiotike, kot tudi z dokumentirano intrahospitalno okužbo izven abdominalne lokalizacije (žolčnika, dihal in sečil, »kateter«).

Ta pristop k uporabi antibiotikov v celoti velja za bolnike s PN, saj endogena in eksogena okužba pogosto vodi v razvoj usodnega procesa. V zvezi s tem je posebno pomembna profilaktična uporaba antibakterijskih zdravil pri destruktivnem pankreatitisu pred okužbo cone pankreasne nekroze in okoliških tkiv.

Rezultati nekaj prospektivnih randomiziranih študij v zadnjem desetletju so pokazali, da je profilaktična uporaba antibakterijskih zdravil za PN klinično upravičena [2, 15, 16]. To je omogočilo, da je American College of Gastroenterology v svojih priporočilih vključil določbo o ustreznosti najzgodnejšega možnega začetka antibiotične terapije za PN [17]. Kljub temu kirurgi nadaljujejo razpravo o potrebi po APT pri destruktivnih oblikah pankreatitisa. P. Barie [18] je med analizo podatkov iz literature ugotovil, da ni dovolj informacij o izbiri racionalnega zdravljenja APT pri akutnem pankreatitisu. S prihodom dodatnih eksperimentalnih in kliničnih podatkov o patogenezi okužbe trebušne slinavke, farmakodinamiki in farmakokinetiki sodobnih antibakterijskih zdravil je ta problem v zadnjih letih dobil nov razvoj [19-24]. Hkrati pa je objektivno razumevanje tega problema kljub razširjenemu mnenju o potrebi po APT v praktično vsakem pacientu pomemben praktičen pomen, saj je polifarmacija še vedno pogost pojav v nujni pankreatologiji. Pomembno je poudariti, da je rešitev teh številnih vprašanj nemogoča brez sklicevanja na merila tako imenovane "medicine, ki temelji na dokazih" [4, 13].

V tem pregledu bomo obravnavali različne vidike tega pomembnega problema na podlagi analize podatkov iz sodobne literature.

Nalezljivi zapleti pankreasne nekroze in njihove mikrobiološke značilnosti

Statistični podatki kažejo, da se okužba žarišč uničenja v trebušni slinavki in parapankreatičnem prostoru pojavlja pri 40-70% bolnikov z PN v različnih obdobjih bolezni [8, 25–27]. Delež infekcijskih zapletov med vzroki smrti pri bolnikih s PN je 80% [9, 28].

Glede na sodobne koncepte so glavne klinične in morfološke oblike okužbe trebušne slinavke okužene nekroze trebušne slinavke in pankreatogenega abscesa. Ta klasifikacija je bila na mednarodnem simpoziju o akutnem pankreatitisu leta 1992 predlagana s strani strokovnjakov iz 15 različnih držav in se trenutno uporablja v kirurški praksi [29]. Očitno je, da so okužene oblike PN in še posebej gnojno-vnetne spremembe v parapankreatični coni absolutna indikacija za operacijo in protimikrobno zdravljenje. Vendar pa je pravočasna in zgodnja diagnoza okuženega PI in njegova diferenciacija od sterilne oblike v večini kliničnih situacij težka. Zato se postavlja vprašanje o izvedljivosti preventivne uporabe antibiotikov tudi v fazi »abakterijskega« procesa [8, 17, 30].

Ugodne razmere za razvoj okužbe trebušne slinavke določajo prisotnost nekrotičnih tkiv različne lokalizacije, lestvica nekrotičnih lezij, narava oskrbe tkiv s tkivi (sinhrona vaskularna tromboza) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Največja incidenca okužbe je bila odkrita v prvih 2-3 tednih od nastopa bolezni, čeprav se lahko infekcijski proces odvija v zgodnjih fazah bolezni, kot tudi v smislu 4 tednov ali več [2, 5, 25, 28, 30]. Največjo (19–40%) smrtnost v primeru MO zaradi različnih septičnih zapletov so opazili v prvih 4 tednih po začetku bolezni, najmanjši (0–8%) - z razvojnim obdobjem okužbe trebušne slinavke več kot 1 mesec [2]. V zvezi s tem H. Ho et al. [2] verjamejo, da je optimalen čas protiletalskih topov v primeru MO prva 4 tedna od nastopa bolezni.

Trenutno se je nabralo veliko podatkovnih mikrobioloških študij pri bolnikih s PN. Vendar pa je te rezultate težko razložiti in primerjati zaradi pomanjkanja standardizacije v klasifikaciji akutnega pankreatitisa. Opozoriti je treba, da je v številnih delih, namenjenih temu problemu, izolirana oblika bolezni, kot je okužena psevdocista, ki z morfogenezo v veliki meri ustreza lokalnemu okužbenemu procesu v poznih fazah razvoja destruktivnega pankreatitisa [28, 30].

Mikrobiološka značilnost PN na podlagi analize 12 literarnih virov (500 bolnikov in 712 prepoznanih mikroorganizmov) je prikazana v tabeli. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26–28, 30, 32, 33]. Rezultati mikrobioloških raziskav kažejo, da je vrstna sestava identificiranih mikroorganizmov skoraj identična kot pri okuženem MO in s pankreatogenim abscesom.

Tabela 1. Značilnosti mikroflore pri okuženem pankreatitisu

Ugotovili smo, da so glavni povzročitelji okužbe trebušne slinavke Gram-negativni mikroorganizmi, zlasti Escherichia coli (25–36%), oportunistične enterobakterije (Klebsiella, Proteus). V tem ozadju je pogostnost sproščanja Enterococcus spp. je 3-40%, stafilokoki pa 2-57% [17]. Omeniti je treba visoko raven psevdomonadalne, stafilokokne in glivične okužbe. Anaerobna okužba je bila odkrita v 15% primerov. Polimikrobna narava okužbe se pogosteje pojavlja pri bolnikih z abscenco trebušne slinavke kot pri okuženih PN [2].

Izolacija mikroorganizmov, značilnih za kolonizacijski spekter debelega črevesa med PN, je dober razlog za trditev, da je mikroflora gastrointestinalnega trakta v pogojih pareze in poškodbe pregradne funkcije eden glavnih virov okužbe devitaliziranega tkiva trebušne slinavke med PN [2]. To stanje je bilo potrjeno v večini eksperimentalnih študij o modelu destruktivnega pankreatitisa kot tudi pri selektivni dekontaminaciji črevesa pri bolnikih s PN [34, 35]. Tako kolonizacijo proksimalnega tankega črevesa med poskusnim PN spremlja povečanje bakterijskih translokacijskih procesov. Pokazalo se je, da se translokacija mikroflore v žarišča nekroze lahko pojavi transmurno (transperitonealno), s hematogenim in kontaktnim načinom iz dvanajstnika ali žolčnika [22, 23, 31, 36-41]. Poleg tega imajo procesi translokacije črevesne mikroflore pomembno vlogo pri patogenezi izven abdominalnih zapletov pri PN, zlasti pri multiorganski odpovedi. To potrjujejo dela, ki dokazujejo visoko stopnjo sistemske bakterijske toksinemije pri razvoju disfunkcije poliorganov pri bolnikih s PN [17].

Podatki mikrobioloških študij za PN so osnova za izbor antibakterijskih zdravil, katerih spekter delovanja naj bi zajemala različne gram-negativne in gram-pozitivne aerobne in anaerobne mikroorganizme. To ustreza izbiri empiričnega načina APT s PN [2]. Vendar pa učinkovitost antibakterijske terapije ne določa le mikrobna in logična značilnost zdravila, temveč tudi njegova sposobnost prodiranja v tkivo trebušne slinavke.

Penetracija antibakterijskih zdravil v trebušno slinavko

Glede na različno penetracijsko sposobnost tkiva trebušne slinavke so tri skupine antibakterijskih zdravil (tabela 2) [17].

Tabela 2. Penetracija antibakterijskih zdravil v tkivu trebušne slinavke po intravenskem dajanju (Buchler M. et al. (1992))

Skupina A. Koncentracija aminoglikozidov, aminopenicilinov in cefalosporinov prve generacije po intravenski uporabi ne doseže minimalne inhibitorne koncentracije (BMD) v tkivih trebušne slinavke za večino bakterij.

Skupina B vključuje zdravila, katerih koncentracija po intravenskem dajanju presega BMD za nekatere, vendar ne vse, mikroorganizme, ki se pojavijo med okužbo trebušne slinavke. To so penicilini širokega spektra: piperacilin in mezlocilin; Cefalosporini III generacije: ceftizoksim in cefotaksim.

Skupina C vključuje fluorokinolone (ofloksacin in pefloksacin), imipenem in metronidazol, ki ustvarjajo maksimalne koncentracije v tkivih trebušne slinavke, ki presegajo IPC za večino infekcijskih povzročiteljev PN.

Vendar pa je koncentracija antibakterijskega zdravila v trebušni slinavki odvisna od obsega morfoloških sprememb in motenj kapilarnega pretoka krvi v telesu [42]. Tako je pri eksperimentalnem pankreatitisu pokazano, da se dovolj visoka koncentracija karbapenemskega antibiotika imipenema v tkivih žlez z edematoznim pankreatitisom zmanjša, ko napredovanje PN pade na raven, ki je nižja od baktericidne. Koncentracija cefotaksima, tudi v fazi edema pankreasa, je izredno nizka. Čeprav so bile vse testirane antibakterijske droge najdene v nekrotičnih tkivih pri bolnikih s PN, je bila koncentracija pefloksacina in metronidazola za najpogosteje prepoznano mikrofloro večja od BMD. Koncentracija mezlocilina in imipenema se lahko z večkratno uporabo poveča. Koncentracija ceftazidima doseže zadostno raven tako v vitalnem tkivu trebušne slinavke kot tudi v žariščih PN [17, 21].

Antibakterijska profilaksa za PN

Izbira antibakterijskega zdravila za preprečevanje okuženih oblik PN je določena s standardnimi pravili racionalne APT:

  • zadostna penetracija v vitalno tkivo pankreasa in žarišča nekrotičnih lezij, vključno z retroperitonealnimi tkivi;
  • učinkovitost proti večini najpogosteje prepoznanih mikroorganizmov s pankreatogeno okužbo;
  • racionalno razmerje med stroški in učinkovitostjo;
  • minimalni neželeni učinki.

Indikacije za antibakterijsko profilakso za PN K. Kramer et al. [3] upoštevajte: hud akutni pankreatitis (PN); resnost bolnikovega stanja na Ransonovi lestvici je več kot 3 točke; prisotnost dveh ali več tekočinskih tvorb ali žarišč nekroze z lezijo več kot 30% parenhima trebušne slinavke glede na računalniško kontrastno pankreatomsko tomografijo, izvedeno v 48 urah po hospitalizaciji.

V skladu s temi zahtevami je treba za zdravilo PN izbrati cefalosporine tretje generacije, piperacilin, fluorokinolone, fluorokinolone, karbapeneme in metronidazol. [2, 15, 18-21, 32, 33, 43, 44].

Posebej zanimivi so podatki iz raziskave 429 kirurgov trebušne slinavke Združenja kirurgov Združenega kraljestva Velike Britanije in Irske, ki je bila izvedena leta 1997, o antibiotični profilaksi pri akutnem pankreatitisu [16]. Ugotovili smo, da je pri akutnem pankreatitisu 88% anketirancev izvajalo antibiotično profilakso. 24% kirurgov je uporabljalo antibiotike za vse oblike akutnega pankreatitisa, čeprav je znano, da je taka terapija neuspešna pri abortivnih oblikah akutnega pankreatitisa. V preostalih primerih je bila izbira antibakterijskega zdravila strogo utemeljena s potrditvijo prognostično težkega poteka bolezni - razvoja PN. Na podlagi tega so kirurgi pri 72% bolnikov z MO priporočili cefalosporine - cefotaksim in ceftriakson (III generacija) cefradinu (generacija I), najpogosteje (46%) cefaloksima II pa je bil cefuroksim. Kombinirano zdravljenje z metronidazolom je bilo izvedeno v 48% primerov. Koamoksiklav se uporablja pri akutnem pankreatitisu pri 13% bolnikov, medtem ko se karbapenemi (imipenem in meropenem) uporabljajo le pri 5% bolnikov. Fluorokinoloni, gentamicin in aminopenicilini, piperacilin in piperacilin / tazobakti so bili enako pogosto uporabljeni v 2% primerov. Trajanje zdravljenja je bilo določeno na podlagi tradicionalnih meril in je trajalo od 5 do 7 dni. Hkrati je 11% anketirancev poročalo o 54 primerih neželenih učinkov na antibiotično zdravljenje: v 40 primerih - glivična okužba, pri 6 - psevdomembranski kolitis, v 5 - superinfekcija z meticilin-odpornim Staphylococcus aureus.

Pri izbiranju cefalosporinov III. Generacije je treba upoštevati nekatere razlike v aktivnosti zdravil te skupine glede na piocijansko palico in nezadostno aktivnost proti gram-pozitivni mikroflori. Zlasti ceftazidim je bolj aktiven proti pseudomonadam kot cefotaksim. Poleg tega obstajajo dokazi, ki jih obsežne klinične študije še niso potrdile, da lahko ceftriakson povzroči nastanek netopnih žolčnih soli in tako prispeva k sladkanju v žolčnem sistemu [17].

Po P. Puolakkainen et al. Priporočljivo je uporabiti cefuroksim kot zdravilo z "ozkim" spektrom delovanja z dokazano učinkovitostjo v kliničnih randomiziranih kontroliranih študijah [44] kot začetni preventivni režim [45], medtem ko je uporaba kombinacij zdravil (imipenem + vankomicin) priporočljiva v poznejših obdobjih. Takšna taktika je utemeljena z zanesljivim zmanjšanjem pogostosti okuženih zapletov in umrljivosti, zmanjšanjem tveganja za razvoj glivične superinfekcije in sprejemljivega razmerja med stroški in učinkovitostjo [13, 45]. Vendar pa je omejen obseg antibakterijskega delovanja proti pseudomonadam, enterokokam in enterobakteru, pomanjkanje podatkov o prodiranju cefuroksima v tkivo trebušne slinavke, končno nedoločeno trajanje zdravljenja pa je omejitev uporabe zdravila primarnega režima antibiotične profilakse za PN [4].

Ciprofloksacin in ofloksacin sta aktivna proti gram-negativnim bakterijam, vključno s Pseudomonas spp. Vendar je njihova aktivnost proti gram-pozitivni in anaerobni mikroflori nezadostna. Domneva se, da so parenteralne oblike ciprofloksacina predrage za uporabo kot sredstvo za preprečevanje [17]. Fluorokinoloni imajo močan protimikrobni potencial za okužbo trebušne slinavke, vendar C. Bassi et al. [19] v randomiziranih prospektivnih študijah je pokazalo, da ima imipenemska profilaksa (500 mg 3-krat na dan) pri PN-ju pomembne prednosti pri zmanjševanju pogostnosti infekcijskih zapletov v primerjavi s pefloksacinom (400 mg 2-krat na dan).

Ureidopenicilini (piperacilin, mezlocilin) ​​imajo širok spekter protibakterijskega delovanja, ki pokrivajo pseudomonade, enterokokne in anaerobne mikroflore. Vendar so stroški teh zdravil tudi visoki [17].

Za antibiotike skupine karbapenemov (imipenem / cilastatin in meropenem) je značilen širok spekter delovanja proti gram-pozitivnim in gram-negativnim aerobom in anaerobom z dobro penetracijo celo v nekrotična tkiva trebušne slinavke [15, 19, 32, 33]. Retrospektivna analiza rezultatov zdravljenja 75 bolnikov s PN je pokazala, da zdravljenje z imipenemom / cilastatinom (500 mg 3-krat na dan) spremlja znatno zmanjšanje pojavnosti infekcijskih zapletov s težnjo po zmanjšanju smrtnosti v primerjavi s kontrolo [2].

Na žalost visoki stroški karbapenemov ovirajo njihovo široko uporabo kot profilaktično sredstvo za destruktivni pankreatitis [17].

V zvezi z anaerobno okužbo se je metronidazol izkazal za zelo prodrtega v tkivo trebušne slinavke [17].

Zanimivo je klinično delo v zvezi s profilaktično uporabo antibakterijskih zdravil za destruktivni pankreatitis, rezultati katerih so povzeti v tabeli. 3. V vseh kliničnih študijah o tem problemu je bilo ugotovljeno znatno zmanjšanje skupnega števila infekcijskih zapletov pri PN in le dve študiji sta pokazali zmanjšanje pojavnosti pankreatogene infekcije [2, 17]. Kljub zmanjšanju števila infekcijskih zapletov, antibakterijska profilaksa ne vpliva na čas razvoja septičnih zapletov pri PN [2]. Vendar pa je le v enem objavljenem delu ugotovljeno pomembno zmanjšanje umrljivosti v primerjanih skupinah bolnikov s PN [2, 4], v večini publikacij pa je bila zabeležena le tendenca k njenemu zmanjšanju. Opozoriti je treba, da svetovne izkušnje ne omogočajo dokončnih zaključkov glede prevladujoče učinkovitosti katerekoli od zdravil, testiranih v klinični praksi za antibakterijsko profilakso za PN [3, 18]. Ocenjuje se, da je ocena uspešnosti antibiotične terapije dejansko mogoča v prospektivni, kontrolirani in randomizirani študiji, ki vključuje 322 bolnikov s PN [17]. Pomembno vlogo pri pravilni oceni učinkovitosti APT ima jasna selekcija pacientov z razumno diagnozo PN, kar je odvisno od preverjanja njegove klinične oblike in obvezne ocene resnosti stanja na podlagi priporočenih lestvic (Ranson, Imrie, APACHE II in III) in klasifikacijskih sistemov (Atlanta, 1992), je podlaga za objektivno in „dokazno utemeljeno“ interpretacijo rezultatov [4, 13]. Težka etična in zdravstvena težava je iskanje kontrolne skupine bolnikov, za katere ne bo izvedena antibakterijska terapija za destruktivni pankreatitis [2, 17].

Tabela 3. Antibiotska profilaksa za akutni pankreatitis

Antibiotiki za nekrozo trebušne slinavke

Ass. Oddelek za bolnišnično kirurgijo, Smolenska državna medicinska akademija, dr. A.A. Beskosny (vodja oddelka - profesor S.A. Kasumyan)

Incidenca akutnega pankreatitisa (OP) v različnih državah se giblje med 15 in 38 na 100 000 prebivalcev [18,26, 38,66, 80,82,]. V 10-15% primerov je razvoj OP pri bolnikih destruktiven. Umrljivost v zapleteni obliki OP se giblje od 21 do 70% [3, 8, 10, 15].

Z uvajanjem novih medicinskih tehnologij so se spremenile ideje za razumevanje patofizioloških procesov OP. Patogeneza akutnega destruktivnega pankreatitisa (PD) se trenutno obravnava kot sistemska bolezen z dvofaznim potekom. Prva faza je razširjeno vnetje trebušne slinavke (PJ) in / ali njena nekroza, zaradi česar se razvija sindrom sistemskega vnetnega odziva, ki je v nekaterih primerih vzrok za večorgansko odpoved (PON) v prvem tednu bolezni. Približno 50% smrtnosti zaradi akutnega destruktivnega pankreatitisa se pojavi v prvem tednu bolezni. Če prva faza akutnega pankreatitisa ni prekinjena zaradi pacientovih naravnih sil ali zdravljenja, potem druga faza bolezni sledi drugemu tednu od začetka bolezni - okužba devitaliziranega tkiva trebušne slinavke ali encimskega (gnojnega) peritonitisa z možnim napredovanjem sepse, PON in smrti pacienta.

Glavni problem pri zdravljenju PD, okužbi trebušne slinavke, je težava pri diagnosticiranju širjenja okužbe v tkivu žleze in onkraj nje [2,3, 7-9, 15, 20, 66, 83]. Pogostost okužbe z nekrozo trebušne slinavke je 40% -70%, okužena pa je ne samo devitalizirana pankreasna tkiva, temveč tudi celuloza ob trebušni slinavki, eksudat omentalne burze in trebušne votline [3, 17,20]. Glavne klinične in morfološke oblike pankreatične okužbe so okuženi pankreatoneroza in pankreatogeni absces (IFN in PA) [3,20]. Pri 50% bolnikov pride do okužbe po 2 tednih od trenutka hospitalizacije, pri 71% bolnikov - po 3 tednih po začetku bolezni [14, 65].

Do sedaj je »zlat standard« pri diagnozi nekroze trebušne slinavke še vedno okrepljen s kontrastno rentgensko računalniško tomografijo (UKRKT) [10, 15, 39, 83]. Vendar njegovo izvajanje ne zagotavlja v celoti preverjanja skupine IFP in PA. Zanesljiv in edini znak IPP, po UKRKT, je simptom "plinskih mehurčkov" v parapankreatičnem prostoru. Ni drugih specifičnih simptomov, ki bi kazali na razliko med območji sterilne in okužene nekroze trebušne slinavke [15.56, 66, 83].

Klinični znaki, ki kažejo na možno okužbo trebušne slinavke, so - brez oprostitve PON za 2-3 dni, trajna endogena zastrupitev ali oba znaka skupaj. V tem primeru se pacienti pod ultrazvočno ali rentgensko računalniško kontrolo podvržejo aspiraciji pankreasnega tkiva z iglo in sledi raziskavi aspirata [15].

Za fino igelno aspiracijo pankreasnega tkiva uporabljamo igle velikosti G 20-22. Med punkcijo se izogibajte padcu v prečno debelo črevo, s čimer preprečite možnost iatrogene okužbe parapankreatičnih vlaken in trebušne slinavke. Aspiracijsko tkivo iz trebušne slinavke ali omentalne vrečke tekočine je nujno obarvano po gramu. Z zadostno količino materiala se seje na aerobne, anaerobne in glivične glave [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Barvilo po Gramu je zanesljiv indikator zgodnje okužbe trebušne slinavke. V večini primerov je bila pri bolnikih z IFP in PA ugotovljena gram negativna mikroflora [9, 15, 56].

Številne študije so pokazale povezavo gram-negativne mikroflore v lumnu debelega črevesa in gnojno-nekrotičnih lezij trebušne slinavke ter v parapankreatnem tkivu z IFP in PA [14,15, 37, 43, 65, 76]. Črevo je glavni rezervoar gram-negativne mikroflore, zaradi prenosa bakterij v sosednja tkiva pride do okužbe trebušne slinavke in parapankreatičnih vlaken [14,72, 65, 76].

Pomembno vlogo pri pravilni oceni učinkovitosti antibiotične terapije ima jasna utemeljitev diagnoze, preverjanje njene klinične oblike z obvezno oceno resnosti bolezni na podlagi objektivnih lestvic (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS), enofaktorna merila za ocenjevanje hude OC (C-reaktivno) beljakovin, prokalciotonin) in mednarodne klasifikacijske sisteme (Atlanta, 1992, Volgograd, 2000), ki je osnova za dokazno utemeljeno interpretacijo rezultatov [2, 3, 15, 20].

Bakterijska pokrajina okužene nekroze trebušne slinavke
in absces trebušne slinavke

Eksperimentalne študije so pokazale sposobnost bakterij, da migrirajo skozi črevesno steno in okužijo bližnja tkiva, vključno z trebušno slinavko [14, 65, 76, 86].

Bakteriološka analiza aspiracije tkiva trebušne slinavke in aspiracijske tekočine v trebušni votlini je pokazala prevlado gram-negativne mikroflore, derivata črevesnega lumna. Escherichia coli je pogost patogen, nato Enterococcus sp. in Klebsiella sp mikrobna okužba, ki jo vsebuje več kot 1/3 bolnikov z IFP in PA. Predstavljena je polimikrobna okužba - Enterobacter sp., S taphylococci, anaerobi in F ungi, in je odkrita pri približno 20% bolnikov z IFP in PA. Te oblike redko opazimo po intenzivnem ABT-ju z zdravili širokega spektra [15].

Predvideva se, da vir mono-in polimikrobne flore pri bolnikih s sekundarno okužbo tkiva trebušne slinavke ni samo črevesje. Pogosteje je polimikrobna flora glavni vzrok za absenzijo RV. Tabela 1 prikazuje rezultate študij, ki so bile posvečene študiji bakterijskega združevanja sekundarno okuženih žarišč pankreasne nekroze, abscesov in psevdocistov trebušne slinavke [14, 73].

Tabela 1. Mikrobna asociacija sekundarno okuženih žarišč zapletenih oblik akutnega pankreatitisa. Odprite tabelo v novem oknu.

Med gram-negativnimi bakterijami pri teh bolnikih so pogostejše Escherichia coli in druge enterobakterije. Med Gram-pozitivno aerobno mikrofloro so stafilokoki in enterokoki. Anaerobe in glivične okužbe niso tako pogoste, vendar lahko domnevamo, da se z intenziviranjem antibakterijskega zdravljenja te vrste mikroflore »razgorejo« [72]. Pričakujemo nadaljnje raziskave v tej smeri [17,34].

Antibiotično zdravljenje akutnega destruktivnega pankreatitisa
preprečiti okužbo

Obstaja majhno število eksperimentalnih študij o učinkovitosti ABT-DP za preprečevanje njegove okužbe (preglednica 2).

Widdison et al. [86] je raziskal učinek cefoxime 12 ur po indukciji OP v poskusu (PE). Avtorji so uporabili perfuzijski model bolezni pri mačkah. Ugotovili smo visoko baktericidno koncentracijo cefotaksima v tkivu in soku trebušne slinavke, kar je preprečilo nastanek okužbe.

Araid et al. [6] so raziskovali učinek piperacilina, ki smo ga dajali takoj po nastopu OPE pri podganah (ligacija kanala pankreasa). Avtorji so ugotovili pozitiven učinek zdravila: zmanjšali so pogostost okužbe trebušne slinavke in umrljivost.

Foitzik et al. [37] so raziskali intravensko dajanje cefoxima in imipenema podganam (ligacija kanala pankreasa). Poleg tega so bile živali podvržene selektivni črevesni dekontaminaciji. Uvedba antibiotikov ni zmanjšala smrtnosti, vendar je uvedba imipenema pomembno zmanjšala pogostost okužbe trebušne slinavke.

Tabela 2. Intravenska uporaba antibiotikov
kot OP zdravljenje v poskusu. Odprite tabelo v novem oknu.

Mithofer et al. [64] so uporabili model ligacije pankreatičnega kanala s hiperstimulacijo soka trebušne slinavke. 6 ur po začetku poskusa in 7 dni so raziskovalci injicirali imipenem in ciprofloksacin. Uvedba zdravil je zmanjšala pogostost okužbe trebušne slinavke in zmanjšala smrtnost pri poskusnih živalih.

Stopnja penetracije antibiotikov v tkivo in sok trebušne slinavke

Pri izbiri antibiotikov za zdravljenje in preprečevanje, zdravniki vodijo potrebno znanje o stopnji penetracije zdravila v tkivo in sok trebušne slinavke pri ljudeh. Tabela 3 prikazuje rezultate študij o stopnji penetracije antibiotikov v tkivo in sok trebušne slinavke.

Večina študij je uporabila parenteralni način dajanja. V 8 od 13 predstavljenih študij je bila penetracija antibakterijskih zdravil v sok tkiva in trebušne slinavke določena z endoskopsko holanžiografijo trebušne slinavke in študijo soka trebušne slinavke iz zunanje fistule trebušne slinavke (predhodno operirani bolniki) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74 ]. V eni študiji so vsebnost psevdocistov trebušne slinavke pregledali na prisotnost antibiotikov [57]. Tkivo trebušne slinavke za študijo smo dobili s punkcijo pri bolnikih z akutnim in kroničnim pankreatitisom in pri bolnikih s adenokarcinomom trebušne slinavke. V študiji je bilo ugotovljeno, da je stopnja penetracije antibiotikov odvisna od stopnje vnetja trebušne slinavke. V tem pogledu je bila koncentracija antibiotikov višja pri bolnikih z OP, v primerjavi s kontrolno skupino.

Od predstavljenih antibiotikov je imela dovolj visoka stopnja penetracije v tkiva in sok trebušne slinavke mezlocilin (serija penicilinov), cefalosporini tretje in četrte generacije, imipenemski cilastin (skupina karbopenemov), metronidazol, ofloksacin.

Antibakterijsko zdravljenje okuženih oblik nekroze trebušne slinavke

Za izbiro antibakterijskega zdravila za zdravljenje okužene nekroze trebušne slinavke se uporabljajo naslednje značilnosti zdravila:

?? dobro prodiranje v vitalno tkivo pankreasa in žarišča nekrotičnih lezij;

?? baktericidno delovanje zdravil proti povzročiteljem pankreatogene infekcije;

?? dobro toleranco in nizko incidenco neželenih učinkov [1].

Karbapenemi imajo najboljšo sposobnost prodiranja v tkivo žlez, kar povzroča baktericidno koncentracijo v njenih tkivih za večino pomembnih patogenov.

Cefalosporini tretje generacije so aktivni proti gram-pozitivnim in gram-negativnim patogenim, nekoliko zaostajajo za 2. generacijo cefalosporinov po aktivnosti glede na stafilokoke. Proti str. med 3. generacijo aeruginosa so cefalosporini, ceftazidim in cepaperozon vodilni. Cefalosporini četrte generacije - cefepim so zaradi teh lastnosti boljši od cefalosporinov tretje generacije, vendar kot slednji nima anaerobnega učinka. Priporočeni antibiotiki so predstavljeni v tabeli 4. [1, 3, 73].

Tabela 4. Priporočeni antibiotiki za zdravljenje okužene nekroze trebušne slinavke

Ciprofloksacin je aktiven proti gram-negativnim bakterijam, vključno s Pseudomonas spp., Vendar ima manj antistafilokokne aktivnosti in praktično nima vpliva na bakterioide. Negativni učinek fluorokinolonskih antibiotikov, tako kot prejšnja skupina, nima anaerobnega učinka. Racionalna uporaba ciprofloksacina z metronidozolom [1].

Selektivna dekontaminacija črevesja za preprečevanje okužbe z nekrozo trebušne slinavke

Posebej zanimiv je alternativni način - selektivna dekontaminacija črevesja (KFOR) [25, 40, 58, 60, 46]. Zamisel o KFOR-u za nekrozo trebušne slinavke ustreza glavnim strateškim položajem, na katerih temelji metoda preprečevanja septičnih zapletov v operaciji trebuha in intenzivni negi [19, 85]. Enteralna uporaba antibakterijskih zdravil pri PD je namenjena odpravi potencialno patogene mikroflore iz lumna prebavil, da se prepreči translokacija bakterij in okužba pankreasnih nekrotičnih tkiv [75,76]. Pozitivni rezultati KFOR v mnogih eksperimentalnih študijah [29] ter pozitivna 10-letna svetovna izkušnja z uporabo tega režima za preprečevanje septičnih zapletov v enotah intenzivne nege različnih profilov so omogočili nadaljnje ocenjevanje njegove učinkovitosti v IFP [58 - 60].. Zlasti E. Luiten in avtor. [59] so izvedli klinične študije KDF pri bolnikih z IFP. Pri proučevanju učinkovitosti antibiotične profilakse in terapije (peroralno dajanje in rektalno dajanje kolistina, amfotericina B in norfloksacina v kombinaciji s parenteralnim dajanjem cefotaksima) je bilo pri 102 bolnikih z IFP ugotovljeno pomembno zmanjšanje smrtnosti iz ustne votline in rektuma; 22% (str < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% ( p

Glede na različno penetracijsko sposobnost tkiva trebušne slinavke so tri skupine antibakterijskih zdravil [1.72].
Skupina A. Koncentracija aminoglikozidov, aminopenicilinov in cefalosporinov prve generacije po intravenskem dajanju ne doseže minimalne inhibitorne koncentracije (BMD) v večini tkiv trebušne slinavke v pankreatičnih tkivih.
Skupina B vključuje zdravila, katerih koncentracija po intravenski aplikaciji presega BMD za nekatere, vendar ne vse, mikroorganizme, ki se pojavijo med okužbo trebušne slinavke. To so penicilini širokega spektra: piperacilin in mezlocilin; Cefalosporini III generacije: ceftizoksim in cefotaksim.

Tabela 5. Učinkovitost KFOR pri kirurških bolnikih.

Vir

Način KFOR

Način V / V

Respiratorna okužba

Smrtnost

P + T + A + vankomicin

Opomba I - glavna skupina, II - kontrola; P - polimiksin, T - tobramicin, A - amfotericin, N - norfloksacin, H - nistatin.

Skupina C vključuje fluorokinolone (ciprofloksacin, ofloksacin in pefloksacin), imipenem in metronidazol, ki ustvarjajo maksimalne koncentracije v tkivih trebušne slinavke, ki presegajo IPC za večino patogenov med pankreatično nekrozo.

Kljub dolgoletnim izkušnjam s KFOR-om in razpoložljivimi dokazi o njegovi učinkovitosti ob strogem upoštevanju metodologije ta metoda ostaja "neprepoznana" kot tradicionalni način antibakterijske profilakse in terapije v abdominalni kirurgiji in intenzivnem zdravljenju pri bolnikih s skupno intraabdominalno okužbo. To je posledica tako težav pri objektivnem ocenjevanju učinkovitosti metode pri zelo bolnih bolnikih kot pri posameznih kliničnih študijah destruktivnega pankreatitisa, ki zahteva nadaljnje poglobljene raziskave v tej smeri.

Glivična okužba pri bolnikih z okuženimi oblikami nekroze trebušne slinavke

Pojav v klinični praksi močnih antibiotikov širokega spektra nam je sprva omogočil upanje za zmanjšanje pojavnosti zapletov in umrljivosti v OP. Vendar pa je za nadomestitev znanih sevov, ki prevladujejo v smislu pogostosti vzrokov gnojno-septičnih zapletov nekroze trebušne slinavke, vedno pogosteje ugotovljena glivična okužba in multirezistentne bakterije. Zato danes optimalna izbira zdravil še ni dokončno določena, trajanje uporabe in metode uporabe antibiotikov niso bile določene. Priporočila za dodatno profilaktično protiglivično zdravljenje niso nedvoumno zaznana [33, 43].

Intravensko antibiotično zdravljenje z zdravili širokega spektra povzroči spremembo mikrobne pokrajine okuženega tkiva trebušne slinavke: od monomikrobne in gram-negativne mikroflore do prevalence polimikrobne okužbe s povečanjem gram-pozitivnih sevov (predvsem enterokokov in staphylococcusa) in glivične okužbe [12, 24].

Nasprotno, Luiten et al. [59] niso potrdili povečanja sevov gram-pozitivne mikroflore po KFOR v kombinaciji s kratkoročno intravensko aplikacijo antibiotikov.

Okužbo z glivami po antibiotični terapiji pri bolnikih s PPI so preučevali številni avtorji. Rezultati teh študij so predstavljeni v preglednici 6. t

Hoerauf et al. [48] ​​poročajo o povečani smrtnosti zaradi glivične okužbe. Tako je od samo 7 bolnikov z IFP preživelo le 1 zaradi dejstva, da je dobil profilaktično antimikotično terapijo. V študiji Grewe s sod. [47], 5 od 7 bolnikov z glivično okužbo je prejelo amfotericin B. Samo 4 od 7 bolnikov je imelo primarni IFP, 3 pa so imeli sekundarno po ponovljeni relaparotomiji. Kot so ugotovili avtorji, je umrljivost zaradi okužbe s hepatitisom višja kot pri bakterijski okužbi (43% v primerjavi z 20%). Vendar pa zanesljivi statistični izračuni v študiji niso bili prisotni.

Tabela 6. Glivična okužba s nekrozo trebušne slinavke

Avtorji

Okužena nekroza (pogostnost opazovanja - n)

Glivična okužba
(pogostost opazovanj - n,%)

Čas zdravljenja z antibiotiki (dan)

V drugi študiji, Aloia et al. [5] so poročali o rezultatih zdravljenja z amfotericinom B pri 7 bolnikih z IFP in PA, zapletenimi z glivično okužbo. Trije od 7 bolnikov so umrli.

Gotzinger et al. [45] podajajo rezultati opazovanja 31 bolnikov z glivično okužbo, ki so se pridružili v obdobju od 1988 do 1998: pri 23 jih je bila odkrita primarna okužena nekroza trebušne slinavke, v 8 - sekundarna okužba trebušne slinavke. Umrljivost pri bolnikih z glivično okužbo je bila 84% (26 bolnikov je umrlo).

Bassi et al. [12] v kontrolni študiji bolnikov z IFP in PA pri 31% bolnikov je bila ugotovljena izolirana rast Candide v setvi.

Po Gloor et al. [43] Pri 24% bolnikov z IFP in PA je bila primarna glivična okužba odkrita med diagnostično invazivnimi študijami v fazi preverjanja diagnoze in pri prvem kirurškem posegu. Predstavljeni podatki potrjujejo predpostavko o vse večji vlogi glivične okužbe v zadnjih 10 letih.

Antibiotska profilaksa okužbe z nekrozo trebušne slinavke

Zdravljenje z antibiotiki pri bolnikih s PIP in PA ne povzroča polemik. Vprašanje zgodnjega preprečevanja nekroze trebušne slinavke je še vedno sporno.

V 70-ih letih R. M. Craig et al. [27], W. T. Fnch et al. [35] in R. Howes et al. [49] so raziskovali učinke ampicilina pri bolnikih z OP. Na podlagi študij samo enega antibiotika, ampicilina, smo ugotovili, da uporaba antibiotikov na splošno ni primerna za profilaktične namene pri bolnikih s hudim OP. Zato so bili poskusi preprečevanja antibiotikov zapletenih oblik OP opuščeni že več let.

V devetdesetih letih so se spet vrnili k vprašanju profilaktične antibiotične terapije pri bolnikih z zapletenimi oblikami OP. Tako so dela Pederzolija in drugih [67]. Ugotovljeno je bilo, da je uvedba imipenema 0,5 g vsakih 8 ur 2 tedna znatno zmanjšala incidenco sepse trebušne slinavke z IPP in PA s 30,3% na 12,2%, pogostnost zunajpankreatičnih septičnih zapletov pa se je zmanjšala s 48 5% do 14,6%. Hkrati se število indikacij za kirurško zdravljenje, pogostost NIP in smrtnost pri teh bolnikih ni bistveno zmanjšalo. Najbolj ugoden učinek je bil opažen med antibakterijsko profilakso pri bolnikih z zmerno hudo OP. V primerjavi s kontrolno skupino bolnikov, ki niso prejemali profilaktičnega zdravljenja, se je pogostnost septičnih zapletov zmanjšala za 50%. Podobne študije so izvedli Sainio et al. [78], Delcenserie et al. [30] in Schwarz et al. [79] (tab. 7).

T ablitsa 7. Intravensko dajanje antibiotikov za preprečevanje OP OP. Rezultati kontrolnih kliničnih študij. Odprite tabelo v novem oknu.

Intravensko dajanje antibiotikov za preprečevanje okužbe trebušne slinavke temelji na ustvarjanju visoke baktericidne koncentracije v tkivu in soku trebušne slinavke. Tako se ustvari ustrezna terapevtska pregrada, ki jo mikroflora migrira iz črevesnega lumna.

Razpoložljive študije so bile izvedene na majhnem številu bolnikov in ugotovljeni so bili neenakomerni rezultati [52].

Večina kliničnih zdravnikov trenutno ne vključuje bolnikov s hudim operacijskim sistemom v raziskavo iz etičnih razlogov, vendar je treba opozoriti, da kompleksnosti opravljenega zdravljenja ni mogoče prezreti. Učinkovitost vsake od sestavin osnovnega zdravljenja OP je pomemben dejavnik pri prispevku k končnemu rezultatu programa zdravljenja [72].

V. K. Sharma in C. W. Howden (2001) je izvedel meta-analizo 8 randomiziranih študij. Študije so bile namenjene preprečevanju antibiotikov PF pankreatoneroze. V analizo študij so bili vključeni le tisti deli, ki so vključevali antibiotike z minimalnimi inhibitornimi (baktericidnimi) učinki na mikrofloro v tkivu trebušne slinavke pri bolnikih s PF pankreatonerozo. Indikatorji relativnega zmanjšanja tveganja, absolutnega zmanjšanja tveganja, števila bolnikov, ki jih je treba zdraviti z metodo ABT, so bili izračunani, da se prepreči neželeni izid pri enem bolniku (NNS). Avtorji so ugotovili, da profilaksa z antibakterijskimi zdravili bistveno zmanjša tveganje sepse na 21,1% (AN = 5) in umrljivost na 12,3% (AN = 8) v primerjavi s tistimi, ki niso prejeli ABT [81].

Evropski klub pankreatologov in Mednarodno združenje pankreatologov (Gothenburg, 2002) sta ugotovila, da praktična uporaba antibiotikov širokega spektra statistično zanesljivo ne zmanjšuje stopnje umrljivosti zaradi DP, vendar znatno zmanjšuje pojavnost zapletov, povezanih z IFP in PA [4].

Sedanja priporočila za preprečevanje IPP in PA niso nedvoumna. Tako je v vodstvu Ameriškega gastroenterološkega društva zdravnikov napisano: „V primeru hudega OP je smiselno začeti z antibiotično terapijo“ [8]. (1999) profilaktično antibiotično zdravljenje je treba izvesti pri bolnikih z OP s pankreatično nekrozo v količini ne manj kot 30% tkiva žleze (na podlagi podatkov UKRKT) [10].

Navodila zdravnikov iz Združenega kraljestva so pokazala, da vloga antibakterijske terapije pri preprečevanju in zdravljenju hudih oblik OP ni jasna. Za preventivne namene, pred izvajanjem "agresivnih" kirurških posegov na trebušni slinavki in pred endoskopsko retrogradno pankreatografijo, je priporočljivo predpisati cefuroksim, vendar trajanje zdravljenja ni indicirano. Pri bolnikih z IFP se pri odkrivanju lokalnih ali skupnih gnojno-septičnih zapletov in preverjanju mikroflore kaže antibakterijsko zdravljenje ob upoštevanju občutljivosti zdravila [83].

Na konferenci o soglasju o zdravljenju nekroze trebušne slinavke v Španiji priporočamo, da vse bolnike z ugotovljeno nekrozo trebušne slinavke v 2 tednih zdravimo s 0,5 g imipenema trikrat na dan. Če se gnojno-septični zapleti nadaljujejo, podaljšajte ABT.

Po navedbah nemškega združenja zdravnikov je priporočljivo zdraviti antibiotike za preprečevanje okužene nekroze PZh. Indikacije za njihovo uporabo so: PON, indeks C-reaktivnega proteina - 120 mq / L, 3 točke na Ransonovi lestvici in 8 točk na lestvici APACHE II [73].

Preventivna antibiotična terapija je torej učinkovita pri preprečevanju okužene nekroze trebušne slinavke. Pri dolgotrajnem zdravljenju z antibiotiki pa morajo bolniki načrtovati preprečevanje mikroflore, ki je odporna na več zdravil in glivične okužbe.

Meni z visokim krvnim sladkorjem za teden in vsak dan

Pogojno na nogah: vrste, vzroki, zdravljenje, preprečevanje